Суббота, 7 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:00, 16 октября 2019

Удаление желчного пузыря сколько лежать в больнице


На сегодняшний день во всем мире выполняется множество лапароскопических холецистэктомий, ежегодно это количество увеличивается. Пациентов много, и техника операций, возможные осложнения изучены вдоль и поперек. Разработаны протоколы ведения пациентов при развитии разнообразных сценариев, это касается как до госпитального периода, так и после. Утрата трудоспособности у рабочего класса населения это уже экономическая проблема и лечение хронического холецистита требовало максимальной оптимизации.

Оптимальный вариант выглядит так:

В среднем пациент находится в стационаре 3 дня (день поступления и выписки считается за 1):

  1. Первый день пациент тратит на оформление документов, сдает анализы, беседует с лечащим хирургом, терапевтом, анестезиологом. Выясняет все интересующие вопросы у врача, а врач уточняет медицинские аспекты данного больного. При необходимости врач назначает дополнительные обследования. Ограничений по питанию на этот день нет.
  2. Второй день – это операция. Операция может занять около 20 минут, но тут все индивидуально. Пациент может быть тучным, со спаечным процессом, большим желчным пузырём, аномальным анатомическим строением и тд. Операция может затянуться до 60 минут и более, и это абсолютно нормально, пациенту и родственникам до операции это чётко объясняется. Во время плановой операции спешка ни к чему. Далее пару часов реанимации (на этом этапе у пациента доступа к мобильному телефону нет, состояние пациента уточняется у медицинского персонала), далее пациент возвращается в палату.
  3. Третий день пациент находится под наблюдением. Выполняется контрольное УЗИ, делается перевязка. Пациенту рекомендовано самостоятельно гулять по палате, коридору. Врач при необходимости корригирует медикаментозную терапию.
  4. Четвертый день: при условии, что пациент чувствует себя удовлетворительно, после осмотра врачом, ему выдают рекомендации по питанию на весь послеоперационный период (более подробно о диетических рекомендациях ссылка), больничный лист (листок нетрудоспособности). Перевязка. На руки отдают выписной эпикриз. Пациент выписан.

Лапароскопия малоинвазивный и малотравматичный метод оперативных манипуляций, но это хирургическая операция после которой могут быть серьёзные осложнения, поэтому необходимо соблюдать рекомендации данные при выписки:

  1. Ограничить физические нагрузки в течении 2х месяцев,
  2. Перевязка у хирурга 1 раз в 2дня (при условии, что раны чистые и заживают без особенностей),
  3. Швы снять на 10-е послеоперационные сутки,
  4. Режим питания 2 месяца.

Временная нетрудоспособность после лапароскопической холецистэктомии

Больничный лист открывается с момента госпитализации пациента в стационар.

Например: пациент поступил 10.10.2016, больничный открывается с этого дня включительно. 11.10.2016 выполнена операция, 12го наблюдение, 13го выписка. После выписки на руки дают открытый больничный лист с 10.10.2016 по 16.10.2016 на приём к хирургу 16.10.2016 для продления больничного листа (от момента выписки до посещения хирурга по месту жительства дают от 1го до 3х дней).

Пациент является, нетрудоспособным в среднем 15 дней с момента операции (для лапароскопических операций). Стоит отметить тот факт, что операцию каждый человек в силу своих индивидуальных особенностей переносит по-разному. Есть пациенты, которые закрывают лист нетрудоспособности через 7 дней после операции, а есть те, кто и на 21 сутки.

Роль желчного пузыря в пищеварительной системе человека существенна, несмотря на то, что прожить он может и при его отсутствии. Синтезируемая в печени желчь необходима для эффективного усваивания организмом нужных ему веществ из пищи. Кроме этого, благодаря печёночной кислоте обработка еды органами пищеварения происходит должным образом.

Под влиянием определенных факторов и в процессе старения орган подвергается всевозможным воздействиям, вследствие которых перестаёт выполнять свои функции качественно. По ряду причин в желчных протоках могут возникнуть камни, мешающие оттоку или полностью блокирующие его. Такая серьёзная патология становится прямой угрозой жизни человека, по этому для её устранения в ряде ситуаций проводится хирургическая операция.

На сегодняшний день заболевание, сопровождающееся образованием камней, распространено, поэтому существуют методики, позволяющие провести оперативное вмешательство с наименьшим ущербом для организма. Одним из таких способов является лапароскопия. Суть данного способа заключается в изъятии органа путём минимального разреза. Это позволяет избавить человека, перенесшего операцию, от мучительных болей, возникающих в послеоперационный период, а также значительно сокращают срок стационарного лечения.

Сколько именно дней необходимо лежать в больнице в тех случаях, когда проводится удаление желчного пузыря, зависит от индивидуальных особенностей организма и конкретного метода, которым была проведена лапароскопия.

За сколько дней необходимо лечь в больницу

После того как был назначен радикальный способ лечения, больному необходимо лечь в больницу для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Для точного определения положения камней и диагностики других показателей, необходимых оперирующему хирургу назначается ряд анализов. За несколько дней до удаления ЖП проводится ультразвуковая диагностика с целью контроля за течением болезни в предоперационный период. В этот же промежуток времени врачи возьмут анализ крови и мочи, чтобы выявить уровень биохимических показателей и возможное наличие других болезней, таких как:

Анализы также возьмут на аллергены. За 2 дня до удаления органа врачи обеспечат контроль питания пациента. В предшествующие этому действию дни больной должен питаться согласно предписанию врача, чтобы снизить нагрузку на пищеварительную систему перед оперативным вмешательством. За день до удаления будут произведены последние диагностические мероприятия и пациенту запретят есть и пить. Таким образом, срок предоперационной подготовки занимает обычно от 3 до 5 дней. Однако, если диагностика выявит какие-либо заболевания или отклонения, способные сказаться в ходе операции или в послеоперационный период, врач может назначить дополнительное лечение. В этом случае срок пребывания в медицинском учреждении значительно увеличится.

Читайте также:  Виферон 3000000 свечи

Сколько лежат в больнице после лапароскопии

От квалификации хирурга, степени вреда, который нанесла болезнь организму, от индивидуальных способностей иммунитета будет зависеть, сколько именно дней займет стационарное лечение, однако в ряде случаев пациента могут выписать уже на следующий день после лапароскопии. Для большинства людей, страдавших желчнокаменной болезнью и перенесших холецистэктомию, выписка будет возможной возможна не ранее, чем через 7 дней. Сразу после операции пациента перевозят в палату интенсивной терапии, чтобы после наркоза до извлечения труб, с помощью которых производится искусственное дыхание, он находился под особым контролем медицинской аппаратуры и врачей реаниматологов.

Благодаря щадящему лапароскопическому методу пациент после удаления желчного пузыря пробудет в реанимации только первые три часа. После этого производится транспортировка в обычную палату. В первые сутки после проведенной операции пациенту запрещается пить и есть.

Перенесенный холецистит, блокировавший отток желчи, и непосредственное хирургическое вмешательство оказывают негативное воздействие на пищеварительный тракт, по этому организм, находящийся в условиях отсутствия ЖП, не сможет переваривать пищу. Только со второго дня возможен приём некоторых продуктов и ограниченного количества воды. В этот же период разрешается и умеренная физическая активность в виде изменений положения тела и совершения нескольких шагов по палате.

К проведённым дням в стационаре необходимо готовиться заранее и взять с собой необходимые предметы гигиены и одежду. Выписывают пациента в среднем на 7 день и назначается лечение в реабилитационный период, состоящее из приёма медикаментов и диеты. В ситуациях, когда возникают осложнения, выписывается человек гораздо позже, после прохождения дополнительного лечения. Цена лечения зависит от того, в какой клинике оно будет проводиться, от степени срочности и квалификации медицинского персонала.

Сколько будет лежать в больнице ребенок

Для детей срок содержания на стационарном лечении будет несколько большим. Ехать домой сразу после операции или на следующий день врачи не рекомендуют. Связано это с тем, что детский организм может реагировать на отсутствие органа более остро. Выражаться данное действие может яркой симптоматикой в виде болей, высокой температуры и других возможных реакций.

Во избежание осложнений маленьким детям рекомендуют проводить в медицинском учреждении не менее 10 дней. В ситуациях, когда оперативное вмешательство потребует дополнительных действий в виде пришивания части брюшины, срок нахождения в больнице также может увеличиться. Для детей характерна повышенная физическая активность, которая крайне противопоказана в послеоперационный период, по этой причине нахождение ребёнка под присмотром врачей будет необходимо.

Происходит хирургическое вмешательство с применением общего наркоза, который может оказать негативное воздействие на неокрепший детский организм. Маленьких детей после удаления органа в отделении интенсивной терапии содержат дольше взрослых. В большинстве клиник дети дошкольного возраста содержатся на стационарном лечении вместе с одним из родителей.

В первые несколько дней за ребёнком будет необходимо совершать контроль даже во время его сна. Кроме того, нужно будет показать, какие именно физические упражнения ему нужно выполнять и проконтролировать сам процесс во избежание излишних нагрузок. В большинстве случаев, при отсутствии осложнений, детей выписывают спустя 7-10 дней после проведения лапароскопии.

Не слишком стоит доверять отзывам родителей, чьи дети перенесли подобную операцию, в виде: «Можете восстановиться уже дома, забрала ребёнка на 3 день, все в порядке». Первый период послеоперационной реабилитации очень важен и возможные отклонения от рекомендаций способны привести к серьёзным последствиям, которые будут сопровождать человека на протяжении всей жизни. Только специалист в условиях стационара может обеспечить полноценное восстановление и контроль за состоянием ребенка.

Сколько лежат в больнице беременные

Случаются ситуации, когда женщина забеременела и обострилась желчнокаменная болезнь, требующая лечения хирургическим способом. В период беременности существует высокая вероятность возникновения или обострения болезней желчного пузыря. Во время созревания плода в некоторых случаях возникают затруднения в оттоке желчи. Плод механически воздействует на орган, нарушая его работу. Кроме того, для беременных женщин характерны гормональные изменения в организме, вследствие которых состав желчи меняется, что становится причиной нарушений циркуляции.

Метод лапароскопии для беременных является оптимальным по причине отсутствия крупных надрезов и возможных повреждений внутренних органов в ходе операции. Очевидно, что срок пребывания беременной женщины на стационарном лечении будет значительно большим, чем у других людей. Спектр диагностических мероприятий в предоперационный период будет шире. Ложиться в больницу придётся как минимум за неделю до выполнения оперативного вмешательства. Послеоперационная реабилитация займет от 10 до 15 дней. В этот период беременная будет под наблюдением гинеколога. При отсутствии осложнений выписаться с больницы будет возможно примерно на 15 день.

Метод лапароскопии на сегодняшний день широко применяется и является наиболее щадящим для организма человека. Срок пребывания на стационарном лечении в среднем не превышает 7-10 дней. Для маленьких детей и беременных женщин, в зависимости от срока беременности и возраста ребёнка, он может отличаться в большую сторону ввиду необходимости дополнительных анализов и более тщательного контроля за их состоянием.

Видео

Лапароскопическое удаление желчного пузыря.

11 минут Автор: Любовь Добрецова 11139

Желчный пузырь – орган, косвенно участвующий в процессе пищеварения. Его основная функция заключается в аккумулировании постоянно вырабатываемой печенью желчи для последующей доставки ее в двенадцатиперстную кишку. Иннервация желчного пузыря, сопровождающаяся выбросом желчи, происходит в ответ на появление пищи в желудке. Такой механизм позволяет обеспечивать нормальный процесс пищеварения, улучшая ферментативные функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако принимая во внимание частоту оперативных вмешательств, в процессе которых выполняется удаление желчного пузыря, возникает естественный вопрос, так ли важен этот орган? Здоровый желчный пузырь, безусловно, важный атрибут пищеварительной системы, чего нельзя сказать о патологически измененном органе, способном нарушить работу не только билиарной (желчепроводящей) системы и поджелудочной железы, но и вызывать сильный болевой синдром.

Читайте также:  Раствор аминокапроновой кислоты

Чем можно объяснить рост количества оперативных вмешательств по поводу удаления желчного пузыря (ЖП)? С одной стороны, такое явление объясняется увеличением случаев патологических нарушений функций ЖП, обусловленное воздействием вредных факторов, таких как курение, некачественное питание, экология. С другой стороны, можно считать развитие лапароскопических методов хирургии, малая травматичность которых, незначительные косметические дефекты и короткий период утраты трудоспособности, позволяет существенно расширить возрастной диапазон больных, решившихся на удаление ЖП.

Общие сведения

Несмотря на то что операции по удалению желчного пузыря занимают ведущее место в хирургической практике уже более 100 лет, лапароскопические методы оперативного вмешательства, внедрены относительно недавно. Широкое внедрение и возрастающая популярность, объясняется их относительной безопасностью и высокой эффективностью. Термин «лапароскопия» означает характер доступа к оперируемому органу, осуществляемому с помощью лапароскопа и других эндоскопических инструментов, введенных в брюшную полость через проколы брюшины.

Отверстия для осуществления манипуляций обычно имеют диаметр, не превышающий 2 см, и формируются с помощью троакара – колющего полого инструмента, через который впоследствии вводят хирургические инструменты. Сам лапароскоп представляет собой видеокамеру, позволяющую выводить изображение исследуемой области на монитор. Для осуществления оперативного вмешательства по удалению ЖП, необходимо выполнить 4 прокола, обеспечивающие оптимальный доступ к оперируемой области:

  • Умбиликальный. Прокол осуществляется в пупочной складке, а также над или под пупком. Как правило, этот прокол имеет самый большой диаметр и служит для изъятия из брюшной полости удаленного желчного пузыря.
  • Эпигастральный. Отверстие формируют по средней линии на 2 сантиметра вниз от мечевидного отростка.
  • Прокол выполняют по передней подмышечной линии, спустившись на 4–5 сантиметров ниже реберной дуги.
  • Последний прокол расположен на среднеключичной линии на том же расстоянии от реберной дуги, что и предыдущий.

Поскольку для осуществления манипуляций инструментами, требуется некоторое пространство, брюшную стенку приподнимают с помощью газа, подаваемого через иглу Bepeша под давлением 8–12 мм рт. ст. Создание газового напряжения в брюшной полости (напряженного пневмоперитонеума) может быть выполнено с помощью воздуха, инертных газов или закиси азота, но на практике чаще всего применяется углекислый газ, легко абсорбирующийся тканями, благодаря чему отсутствует риск развития газовой эмболии.

Показания

Основными показаниями к проведению лапароскопического оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря (лапароскопической холецистэктомии), является желчнокаменная болезнь и проявляющиеся на ее фоне осложнения, а также другие заболевания ЖП:

  • желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся сильными болевыми приступами . Появление боли, при наличии ранее диагностированной желчнокаменной болезни считается абсолютным показанием к холицистэктомии. Это связано с тем, что у подавляющего большинства пациентов, к моменту возникновения второго приступа, развиваются осложнения воспалительного характера, осложняющие проведение лапароскопической операции;
  • желчнокаменная болезнь с бессимптомным течением . Удаление камней или ЖП выполняется при обнаружении крупных конкрементов, превышающих в диаметре 2 см, так как существует большой риск истончения стенки желчного пузыря (образование пролежней). Удаление ЖП также показано пациентам, проходящим курс лечения от ожирения (резкое снижение веса усиливает камнеобразование);
  • холедохолитиаз . Осложнение желчнокаменной болезни, поражающее около 20% больных и сопровождающееся закупоркой и воспаление желчных протоков. Кроме удаления ЖП, обычно требуется санация протоков и установка дренажей;
  • острый холецистит . Заболевание, возникающее на фоне желчнокаменной болезни, требует срочного оперативного вмешательства, поскольку чрезвычайно высок риск развития осложнений (разрыв стенки ЖП, перитонит, сепсис);
  • холестероз . Возникает вследствие отложения холестерина в желчном пузыре. Может возникать на фоне образования конкрементов, а также как самостоятельное заболевание, приводящее к полному нарушению его функций;
  • полипы . Показанием к холицистэктомии, считаются полипы, размер которых превышает 10 мм или полипы меньшего размера, имеющие признаки злокачественного новообразования (сосудистая ножка). Одновременное обнаружение полипов и конкрементов, также, является показанием к удалению ЖП.

Противопоказания

Если открытая операция по удалению желчного пузыря, по жизненным показаниям, может быть выполнена практически всем больным, то удаление методом лапароскопии осуществляется с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. Абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству лапароскопическим методом считаются пограничные состояния пациента, подразумевающие недостаточность функций, любых жизненно важных систем (сердечно-сосудистых, мочевыводящих), а также не поддающиеся коррекции, нарушения свертывающих свойств крови.

К относительным противопоказаниям следует отнести состояние пациента, его физиологические особенности, а также техническая оснащенность клиники и опыт хирурга. Так, перечень относительных противопоказаний включает в себя:

  • перитонит;
  • острый холецестит с длительностью течения более 3 суток;
  • беременность;
  • инфекционные заболевания;
  • атрофический ЖП;
  • наличие в анамнезе полостных операций;
  • большая грыжа передней брюшной стенки.

Подготовка

Подготовка к удалению желчного пузыря включает в себя проведение ряда предоперационных обследований, а также индивидуальную подготовку пациента. Комплекс инструментальных и лабораторных обследований осуществляется с целью всесторонней оценки состояния организма, а также для выявления физиологических особенностей строения желчного пузыря и протоков, выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Перечень диагностических процедур, которые необходимо пройти до операции: лабораторные анализы крови и мочи, анализы на гепатит В и C, сифилис, ВИЧ, определение показателей свертываемости крови, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭФГДС. При необходимости, могут быть проведены детальные исследования желчных протоков и ЖП с помощью МР-холангиографии или эндоскопической холангиопанкреатографии.

Индивидуальная подготовка пациента к операции заключается в выполнении следующих правил:

  • пища, употребляемая за день до операции, должна быть легкой и низкокалорийной;
  • последний прием пищи в день перед операцией, должен состояться до 18 часов;
  • накануне вечером и утром перед операцией, необходимо очистить кишечник с помощью клизмы;
  • принять гигиенический душ и удалить волосы в области живота и лобка.
Читайте также:  Сальбутамол тева инструкция по применению

Перед оперативным вмешательством, непосредственной обязанностью врача, является информирование пациента о том, сколько длится операция по удалению желчного пузыря, каковы основные этапы холицистэктомии, а также каков риск возникновения негативных последствий. Применение медикаментозных препаратов накануне и в день операции, допустимо, только после согласования с лечащим врачом.

Проведение

Лапароскопическая холицистэктомия выполняется под общей анестезией. В процессе операции осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург встает слева от пациента (в некоторых случаях между разведенных ног) и после создания напряженного пневиоперитонеума, вводит троакар, а затем лапароскоп в умбиликальное отверстие. С помощью видеокамеры производится осмотр органов брюшной полости и оценка состояния и расположения желчного пузыря.

После выполнения обзорного осмотра, головной конец стола поднимают на 20° и наклоняют влево, это позволяет сместить желудок и кишечник в сторону и освободить доступ к ЖП. Затем, с помощью еще 3 троакаров формируют доступ для эндоскопических операционных инструментов. Стоит отметить, что существенной разницы между тем как проходит лапароскопическая и открытая холицистэктомия, нет.

Техническое выполнение холицистэктомии сводится к следующим этапам:

  • Выделение ЖП и иссечение сращений с близлежащими тканями.
  • Выделение желчного протока и артерии.
  • Клипирование (перевязка) артерии и протока и отсечение ЖП.
  • Отделение с ЖП от печени.
  • Извлечение, удаленного органа из брюшной полости.

Удаление ЖП осуществляется через один из разрезов, который при необходимости расширяют до 2-3 см. Все поврежденные сосуды коагулируют (спаивают) с помощью элекрокрючка. Все технические нюансы операции зависят от анатомических особенностей расположения печени и ЖП. Если желчный пузырь увеличен, вследствие желчнокаменной болезни, то сначала выполняют удаление камней, а затем сам ЖП.

Несмотря на то что зарубежом стараются прибегать к органосохраняющим лапароскопическим операциям, в ходе которых, производится удаление только конкрементов, отечественные специалисты отрицают преимущество подобной хирургической тактики, так как в 95% случаев имеют место рецидивы или осложнения. Если в процессе осмотра или в ходе вмешательства, выявлены какие-либо противопоказания к лапароскопии, операцию выполняют с открытым доступом.

Реабилитация

Послеоперационный период после лапароскопической холицистэктомии включает в себя 2–3 часовое пребывание в отделении реанимации, где осуществляется постоянный контроль за состоянием пациента. После подтверждения со стороны персонала отделения интенсивной терапии удовлетворительного состояния, его переводят в палату. Находясь в палате, пациент должен лежать, в течение минимум 4 часов.

На протяжении всего времени пребывания в покое, независимо от самочувствия, запрещено вставать с кровати, есть и пить. Если употребление пищи, разрешено только по истечении суток после операции, то пить разрешается уже после 5–6 часов. Пить следует обычную негазированную воду, маленькими глотками (1–2 глотка за один раз) с интервалом 5–10 минут. Вставать следует медленно и в присутствии медицинского персонала. На второй день после операции, пациент можно самостоятельно ходить и есть жидкую пищу.

На период восстановления следует исключить любые физические нагрузки, в том числе бег и поднятие тяжестей. Весь послеоперационный период занимает около 1 недели, проистечение которых снимают швы и выписывают домой. Во время реабилитационного периода после удаления желчного пузыря следует соблюдать нескольких правил:

  • питаться в соответствии с рекомендациями;
  • избегать запоров;
  • проводить аэробные тренировки не раньше чем через месяц после операции, а анаэробные – через 6 месяцев;
  • не поднимать вес, превышающий 5 кг в течение полугода.

Больничный лист должен быть предоставлен на все время пребывания в клинике, а также на период послеоперационного восстановления. Если работа пациента предусматривает большие физические нагрузки, на период реабилитации (5–6 месяцев), он должен быть переведен на работу с легкими условиями труда.

Диета

Питание больного, является одним из основных факторов, позволяющих не только облегчить состояние больного и сократить период реабилитации, но и помочь организму адаптироваться к новым условиям существования. Поскольку, несмотря на отсутствие желчного пузыря, печень продолжает вырабатывать желчь, которая начинает бессистемно поступать в двенадцатиперстную кишку, необходимо придерживаться некоторых пищевых ограничений, направленных на снижение интенсивности выработки желчи и оптимизацию пищеварительного процесса.

В послеоперационный период диета должна состоять из полужидкой протертой пищи, не содержащей жиров, специй и грубой клетчатки, например, обезжиренные кисломолочные продукты (творожок, кефир, йогурт), отварное протертое мясо, пюре из отварных овощей (картофель, морковь). Нельзя употреблять в пищу маринады, копчености и бобовые культуры (горох, фасоль), независимо от способа приготовления.

Кроме вопроса, что можно кушать, большое значение имеет и как часто нужно кушать? Увеличение кратности приема пищи позволит нормализовать пищеварительный процесс и адаптировать его к новым условиям. Так, 5–7-кратный прием маленьких порций пищи, позволит избежать ответа печени на появление в желудке большого пищевого комка, и выработка желчи останется в пределах нормы.
С 3–4 послеоперационного дня можно переходить на нормальное питание, придерживаясь рациона и кратности питания, предусмотренного в диетическом столе №5.

Осложнения

Несмотря на большое количество преимуществ лапароскопического удаления ЖП, нельзя исключать и риск возникновения осложнений, основными причинами которых, являются острые состояния пациента и технические ошибки хирурга:

  • желчеистечение из разорвавшегося ЖП;
  • абсцесс печени;
  • механическая желтуха;
  • кровоизлияние вследствие повреждения сосудов;
  • перфорация органов брюшной полости.

При возникновении осложнений во время лапароскопического вмешательства, технику выполнения немедленно изменяют на лапаротомическую (открытую). Одним из определяющих условий благополучного удаления желчного пузыря с помощью лапароскопии, является своевременность обращения за врачебной помощью, так как не всегда удается провести вмешательство через эндоскопический доступ в осложненных случаях. Сегодня лапароскопическую холицистэктомию можно выполнить во множестве клиник, располагающих соответствующим оборудованием и подготовленными специалистами. Стоимость такой операции зависит от нескольких факторов: региона, статуса клиники, категории используемого оборудования и может составлять от 15 до 50 тыс. руб.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 NAPOZITIVE2.RU
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru

Adblock detector