>
пятница, 13 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:00, 16 October 2019

Удаление камней в желчном пузыре лазером


Удаление камней из желчного пузыря лазером – одна из прогрессивных методик, позволяющая раздробить желчные конкременты и вывести их из организма, не прибегая к травматичной полостной операции. При желчнокаменной болезни врачи стараются по возможности сохранить орган и его функции, и применение лазера успешно решает эту задачу.

Почему образуются камни

Желчный пузырь выполняет важную роль, он аккумулирует желчь, необходимую для нормального пищеварения и выталкивает ее небольшими порциями в двенадцатиперстную кишку. Именно в желчном пузыре желчные кислоты приобретают высокую концентрацию, необходимую для расщепления поступающей пищи.

Если по каким- либо причинам функции желчного пузыря нарушаются, желчь застаивается, образуется песок (взвесь), из которого со временем формируются твердые конкременты. Они могут повреждать оболочку органа, провоцируя воспалительный процесс, или достигнув крупных размеров, закупоривать желчные протоки. Это серьезное осложнение, сопровождающееся резкими болезненными коликами, общим ухудшением состояния, температурой, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов. В этом случае требуется немедленное хирургическое вмешательство.

В последние годы полостные операции применяют все реже, на первый план выходят малоинвазивные процедуры – дробление камней лазером или ультразвуком. Такие методы отличаются существенными преимуществами, поскольку являются более щадящими, помогают избегать серьезных осложнений и быстрее восстанавливаться после операции.

Виды камней в желчном пузыре

Если у пациента обнаруживают камни в желчном пузыре, врач в первую очередь должен определить их состав. Желчные конкременты могут быть холестериновыми, пигментными (билирубиновыми), известковыми или смешанными.

  1. Холестериновые камни образуются при застое желчи, в результате выпадения холестерина в осадок. Со временем они слипаются и формируют единичные или множественные конкременты округлой формы желто- зеленого цвета. Их размеры могут быть самыми разными – от 1 мм до 4 см в диаметре.
  2. Билирубиновые (пигментные) камни – формируются из желчного пигмента билирубина в процессе распада гемоглобина. Этот процесс провоцируют инфекционные заболевания или хронические интоксикации организма. Пигментные камни обычно небольшого размера (до10мм), их цвет варьируется от темно- зеленого до черного.
  3. Известковые конкременты образуются в результате отложения солей кальция, сопровождающимся воспалительным процессом в желчном пузыре. Смешанные образования появляются при наслоении кальцинатов на пигментные или холестериновые камни.

Когда рекомендуют лазерное удаление камней в желчном пузыре?

Удаление холестериновых камней лазером проводят в том случае, когда обычное оперативное вмешательство невозможно осуществить по объективным причинам. Показанием к лазерной терапии является невозможность применения общей анестезии, вследствие таких заболеваний, как:

  • патологии сердечно-сосудистой системы:
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • заболевания дыхательной системы;
  • сердечно- легочная недостаточность.

Пациентам с подобными патологиями рекомендуется лазеротерапия, которая проводится без применения общего наркоза и позволяет извлечь камни, сохранив орган и его функции. Лазерное удаление камней в желчном пузыре предполагает минимальное повреждение кожных покровов и внутренних органов и переносится пациентами гораздо легче, чем полостная операция.

Как проходит операция?

Удаление камней лазером (литотрипсия) осуществляется в медицинском учреждении, оснащенном необходимым высокоточным оборудованием. Процедура проводится высокопрофессиональным врачом – хирургом. Перед операцией пациент должен пройти полноценное обследование, позволяющее определить наличие сопутствующих заболеваний и возможные противопоказания.

Лазерная установка представляет собой мощный оптический квантовый генератор, который формирует световой луч высокой плотности. Луч лазера узкого сечения используют в разных областях хирургии, в том числе и для удаления камней из желчного пузыря. Специальный оптический прибор позволяет точно фокусировать лазерное излучение и направлять его на проблемную зону. При этом достигает высокая мощность излучения на единицу площади, что позволяет дробить желчные конкременты.

Основное требование – определенная структура и размер камней. Лазерную процедуру применяют для расщепления холестериновых конкрементов, размер которых не превышает 3 см. Если желчный пузырь полностью забит камнями, проводить литотрипсию не имеет смысла, в этом случае поможет только классическая холецистэктомия, то есть удаление желчного пузыря. Литотрипсию лазером проводят, если в желчном пузыре находится не более трех конкрементов.

Во время процедуры хирург делает небольшой прокол в брюшной полости, через который вводят катетер, позволяющий направить луч лазера к зоне воздействия. Точно сфокусированный пучок лазерного излучения дробит камни, превращая их в песок и небольшие осколки. В дальнейшем они выводятся из организма естественным путем.

Ход процедуры отслеживается с помощью УЗИ. Изображение выводится на экран монитора, что позволяет хирургу в мельчайших подробностях следить за расщеплением конкрементов и предотвращать воздействие лазера на окружающие ткани.

Процедура проводится в амбулаторных условиях, и длиться около 30минут. Процесс восстановления не занимает много времени, уже через 2- 3 дня пациент может вернуться к обычной жизни. Иногда одно сеанса оказывается недостаточно для полного разрушения камней. В этом случае через некоторое время проводится повторная процедура. В дальнейшем рекомендуется соблюдение определенной диеты, чтобы исключить рецидивы болезни и повторное образование камней в желчном пузыре.

Противопоказания к литотрипсии

К проведению процедуры лазерного удаления камней в желчном пузыре имеется ряд ограничений. Современную технологию противопоказано применять при следующих состояниях:

  • наличие электростимулятора;
  • нарушение свертываемости крови;
  • тяжелые инфекционные заболевания;
  • онкология;
  • ожирение (вес более 120 кг);
  • пожилой возраст (старше 60 лет).

В остальных случаях – это наиболее прогрессивный и щадящий метод, позволяющий оперативно удалить камни из желчного пузыря.

Преимущества лазерной процедуры

Основные плюсы лазерной терапии – это:

  1. безболезненность,
  2. возможность избежать применения общего наркоза,
  3. минимальное количество противопоказаний и послеоперационных осложнений,
  4. это щадящий и бескровный метод, без применения разрезов. Проникновение в брюшную полость осуществляется через небольшой прокол. В результате удается свести к минимуму возможные осложнения, пациент восстанавливается намного быстрее и уже через несколько дней возвращается к привычной жизни.
Читайте также:  Можно ли пить аллохол постоянно

Недостатки

Среди недостатков процедуры называют:

  • риск ожога слизистых;
  • вероятность травмирования желчевыводящих путей осколками камней.

Процедура должна проводиться хирургом высокой квалификации, поскольку малейшее отклонение луча лазера вызовет ожоги слизистой и стенок пузыря, что грозит формированием язвы и развитием осложнений. Если при расщеплении конкрементов образуются острые осколки, они могут поранить оболочку пузыря и спровоцировать его инфицирование и развитие воспалительного процесса. К тому же, многие пациенты испытывают сильные болевые ощущения в момент выхода образовавшегося песка и мелких осколков через мочеточники.

Еще один минус – лазерная процедура может применяться только для дробления холестериновых камней определенного размера (не более3 см). При этом существует риск рецидива и повторного образования конкрементов, если пациент в дальнейшем не будет придерживаться строгой диеты.

Сколько стоит?

Цена операции по удалению камней из желчного пузыря лазером варьируется в зависимости от клиники, квалификации врача и региона проживания. Так, минимальная стоимость процедуры в Москве начинается от 10 500 рублей за сеанс. В некоторых случаях для полного устранения камней приходится прибегать к нескольким процедурам.

Так что окончательная стоимость лечения составит существенную сумму. Какой метод удаления камней выбрать, необходимо решить совместно с лечащим врачом, который учтет возможные риски и предложит оптимальный вариант решения проблемы.

Отзывы об операции

Отзыв № 1

В прошлом месяце прошла через процедуру дробления камней в желчном пузыре лазером. Операция прошла удачно, врач сказал, что камень удалось расщепить до мелкого песочка. Восстановилась я быстро, небольшой прокол на животе затянулся через несколько дней. Да и песок вышел практически безболезненно. Сейчас главное – соблюдать диету, чтобы не было рецидивов болезни.

Отзыв №2

В прошлом году удалял камни из желчного пузыря лазером. Сама процедура длилась недолго и была безболезненной. Сильные боли начались, когда стал выходить песок и мелкие осколки. Никакие обезболивающие не помогали!

Мучился два дня, если бы знал, что будут такие последствия, выбрал бы другой вариант лечения. В итоге месяц назад, на очередном обследовании опять обнаружили камни в желчном пузыре. Так что дорогостоящее лечение не гарантировало отсутствие рецидивов.

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.

— Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

— Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений — необходима скорая помощь врача.

Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.

— Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

— Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них — хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

— Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся в результате дробления осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.

Читайте также:  Свекла утром натощак

Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.

— Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

— Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.

Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.

Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%. Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление одних лишь камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.

— Всегда ли для этого нужна полостная операция?

— Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводится оптическая система. Осматривается брюшная полость и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.

— Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?

— Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».

Но есть и другая причина плохого состояния. И это достаточно серьезная проблема, имеющая глубокие корни. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.

Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.

Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности, из-за дискинезии 12-перстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь – своеобразный буфер, смягчающий неприятные проявления, — то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.

— Что же делать в такой ситуации?

— Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

При подозрении на наличие камней в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там тоже есть камешки, то сначала нужно устранить именно их, а уже потом браться за желчный пузырь. Во избежание тех самых осложнений.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.

Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:

1. Избыточный вес;

2. Малоподвижный образ жизни;

Удаление жёлчных камней — процедура, позволяющая лекарственным, химическим, операционным, лазерным, ультразвуковым или какими-либо другими методами осуществить удаление жёлчных камней и иных образований из внутренних органов (жёлчного пузыря, жёлчных протоков и др.) человека или животного.

Читайте также:  Светлана 33 года

Содержание

История [ править | править код ]

Жёлчные камни (конкременты) могут образовываться в разных местах внутренних органов человека или животного. Их количество, в большинстве случаев, колеблется от одного до десяти, но иногда достигает сотен и даже тысяч.

Причины образования [ править | править код ]

Для эффективного выбора способа удаления жёлчных камней необходимо знать и различать причины их образования. Существуют общие причины, такие как: нарушение обмена веществ, беременность, генетическая предрасположенность и т. п., а также местные, такие как изменение химизма, застой секрета, воспалительные процессы. В большинстве случаев камнеобразование обусловлено сочетанием двух факторов. В последнее время серьёзной причиной возникновения жёлчных камней также принято считать неблагоприятную окружающую среду.

Диагностика [ править | править код ]

Основным и наиболее распространенным методом выявления жёлчных камней, а также методом диагностики жёлчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. На УЗИ при жёлчнокаменной болезни в жёлчном пузыре по статистике обнаруживается один, или, что чаще бывает, несколько камней. По данным УЗИ врачи судят о величине камня, его местонахождении, а также о состоянии самого жёлчного пузыря. Например, утолщение стенок жёлчного пузыря свидетельствует о развившемся холецистите у пациента. Существуют и другие, более сложные методы диагностики, к которым прибегают врачи, как правило, при затруднениях в постановке правильного диагноза после УЗИ [1] .

К подобным методам относится пероральная холецистография. Она представляет собой исследование жёлчного пузыря с помощью препаратов, контрастирующих жёлчь. Также используется ретроградная холангиопанкреатография. Данный метод представляет собой введение контрастного вещества в жёлчные протоки пациента.

Методы удаления жёлчных камней [ править | править код ]

Лекарственный [ править | править код ]

Химический или лекарственный метод удаления жёлчных камней основан на употреблении пациентом внутрь различных препаратов. Большинство подобных химических веществ изменяют внутренний нарушенный баланс веществ органа человека, где произошло образование конкрементов. В связи с тем, что растворение камней химическим методом связано с длительным периодом приема подобных препаратов, нередко у пациентов возникают нежелательные осложнения, а сам прием длится от полугода до двух лет и оказывается зачастую финансово затратным для больного. В ряде случаев химический метод применяется для растворения и более мягкого выведения уже разрушенных ранее конкрементов ультразвуковым или лазерным методом. В данном случае применение химического метода начинается непосредственно после процедуры ультразвукового или лазерного дробления жёлчных камней.

Ультразвуковой [ править | править код ]

Ультразвуковой метод удаления жёлчных камней основан на применении специального медицинского ультразвукового оборудования в клинике. Путём специального волнового воздействия камень внутри органа пациента разрушается на более мелкие части, которые, однако, обладают острыми краями. Это является негативной особенностью данного метода. Камень, как правило, распадается после применения подобной процедуры на несколько фрагментов, которые при выходе из организма могут доставлять пациенту крайне нежелательные ощущения, а также могут травмировать слизистую оболочку внутренних органов или застрять в жёлчных протоках.

Лазерный [ править | править код ]

Лазерный метод удаления жёлчных камней основан на использовании специальной медицинской аппаратуры — особого лазера, который подводится непосредственно через проколы на теле пациента в зону воздействия, и благодаря прицеливанию, осуществляемому врачом, камень разрушается на более мелкие части. Отрицательным негативным фактором способным повлиять на исход операции является наличие риска ожога слизистой оболочки внутреннего органа и последующее развитие язвы. После воздействия лазером на жёлчные камни, происходит их разрушение на более мелкие части и последующий выход данных частей из внутренних органов пациента. Разрушенные лазером жёлчные камни имеют острые края, и так же, как при применении ультразвукового метода удаления, могут травмировать слизистую оболочку внутренних органов.

Полостная открытая операция [ править | править код ]

Открытая, или полостная, операция по удалению жёлчных камней из организма человека является на сегодня наиболее распространённым и дешёвым методом. К подобной процедуре медики прибегают при наличии больших камней в организме пациента, а также при наличии частых болей, некоторых осложнений и воспаления внутренних органов. При открытой операции жёлчный пузырь удаляют через разрез 15-30 см, сделанный в районе подреберья с правой стороны, и идущий до пупка. Как и все операции, удаление жёлчных камней вместе с жёлчным пузырем может вызывать осложнения: например, внутреннее кровотечение или инфекцию, а также летальный исход. По статистике, летальность при таких операциях варьирует от 1 % до 30 % (наибольшая летальность наблюдается при экстренных оперативных вмешательствах, особенно на фоне септического шока).

Лапароскопическая холецистэктомия [ править | править код ]

Лапароскопическая холецистэктомия является более современным методом операционного удаления жёлчных камней. При проведении лапароскопической холецистэктомии жёлчные камни удаляют вместе с жёлчным пузырем лапароскопом — небольшой тонкой трубкой с видеокамерой на конце для наблюдения. При этом делается несколько небольших (5-10 мм) надрезов, вместо одного большого. Этот вид традиционной хирургической операции имеет некоторые преимущества перед открытой холецистэктомией. Здесь, как правило, отмечают быстрое восстановление после хирургического вмешательства, отсутствие косметических дефектов на теле пациента в виде шрамов, а также более высокую стоимость проведения самой операции. Однако, даже такой щадящий, традиционный и распространенный метод всё равно остаётся операцией и может быть опасен и противопоказан для пациента в ряде случаев.

После удаления жёлчных камней [ править | править код ]

Жёлчные камни начинают образовываться вновь даже после удаления жёлчного пузыря операционным методом. Образование жёлчных камней происходит в жёлчных протоках пациента. Для решения этой проблемы существует несколько вариантов. Пациент может прибегнуть к диете или использовать лекарства.

Диета [ править | править код ]

После удаления жёлчного пузыря важно, прежде всего, придерживаться диеты с низким содержанием жиров в течение нескольких месяцев. У людей различная переносимость жиров, и поэтому необходимо согласовать данный вопрос с лечащим врачом. Такие изменения в питании обусловлены тем, что организму после операции становится трудно справляться с жирами после удаления жёлчного пузыря. Предпочтительнее питаться 4-5 раз в день небольшими порциями. Необходимо выбирать нежирное мясо и рыбу, обезжиренные молочные продукты, овощи и фрукты. Вместо животных жиров следует включать в рацион растительные масла, такие как оливковое или подсолнечное.


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru