Вторник, 10 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:01, 16 октября 2019

Хирургическое лечение жкб


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

  • наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма;
  • течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
  • отключённый жёлчный пузырь;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая холециститом и/или холангитом;
  • сочетание с холедохолитиазом;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая билиарным панкреатитом;
  • желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости общего
  • жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений.

При наличии симптоматики желчнокаменной болезни, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

В результате операции удаляются жёлчные камни и факторы, способствующие их образованию. В США ежегодно производят около 500 000 холецистэктомий, что равносильно бизнесу с многомиллионным оборотом.

У большинства больных выполняют эндоскопическую холецистэктомию, внедрённую в конце 80-х годов, которая вытеснила «открытую» операцию. К традиционной холецистэктомии прибегают при невозможности эндоскопической операции, поэтому хирург должен владеть навыками традиционной холецистэктомии.

При плановой традиционной холецистэктомии летальность у больных моложе 65 лет составляет 0,03%, у больных старше 65 лет-0,5%. Традиционная холецистэктомия представляет собой надёжный и эффективный метод лечения желчнокаменной болезни. Ревизия общего жёлчного протока, преклонный возраст (старше 75 лет), экстренная операция, предпринимаемая часто по поводу перфорации жёлчного пузыря и жёлчного перитонита, повышают риск вмешательства. Для снижения риска предложена тактика ранней плановой операции при клинических проявлениях желчнокаменной болезни, особенно у пожилых больных.

Для успеха холецистэктомии требуется наличие опытных ассистентов, удобного доступа, хорошего освещения и возможностей для интраоперационной холангиографии. Последняя выполняется только при клинических, рентгенологических и анатомических признаках камней в общем жёлчном протоке (холедохолитиаза). После вскрытия общего жёлчного протока целесообразно выполнить холедохоскопию, которая снижает вероятность оставления камней.

Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при желчнокаменной болезни.

Удаление жёлчного пузыря и камней

Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака жёлчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита

Доступ к желчевыводящим путям через эндоскоп, введённый через рот; с помошью специальных инструментов проводят сфинктерогомию и извлечение камня из общего жёлчного протока

Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления: может быть также применён при остром холангите

Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней

Неинвазивный метод лечения

Осложнения: жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Под общим обезболиванием после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары.

Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия эффективна у 95% больных. В остальных случаях операцию заканчивают традиционным способом. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите (34%), особенно если он осложнился эмпиемой жёлчного пузыря (83%). У таких больных целесообразно вначале выполнить лапароскопию и затем при необходимости сразу перейти к лапаротомии. При остром холецистите необходима высокая квалификация эндоскописта.

Большинство исследований, в которых сравнивались Лапароскопическая и «мини»-холецистэктомия, показали значительное уменьшение времени пребывания больных в стационаре, продолжительности выздоровления и сроков восстановления обычной активности после лапароскопической холецистэктомии. Первые два показателя при лапароскопической холецистэктомии составляли соответственно 2-3 сут и 2 нед, при традиционной операции — 7-14 сут и до 2 мес. Однако в других исследованиях эти показатели при лапароскопической и «мини»-холецистэктомии оказались примерно одинаковыми. Стоимость лапароскопической методики выше, но благодаря перечисленным преимуществам она становится методом выбора. Клинические результаты при применении обеих методик одинаковы.

Осложнения наблюдаются в 1,6-8% случаев лапароскопической холецистэктомии и включают в себя раневую инфекцию, повреждение жёлчных протоков (0,1-0,9%, в среднем 0,5%) и оставление камней. Частота повреждения жёлчных протоков снижается с повышением квалификации хирурга, хотя это осложнение может произойти и у опытного хирурга. Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет менее 0,1%, выгодно отличаясь от таковой при традиционной методике.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений.

Жёлчные камни могут быть фрагментированы с помощью электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических экстракорпоральных генераторов ударных волн, подобных тем, которые используются в урологии. Различными способами ударные волны фокусируют в одной точке. Оптимальное положение больного и прибора, с тем чтобы на камень пришлась максимальная энергия, подбирают с помощью УЗИ. Волны проходят через мягкие ткани с минимальными потерями энергии, но камень в силу своей плотности поглощает энергию и дробится. Благодаря усовершенствованию конструкции литотрипторов общая анестезия для успешного проведения процедуры не обязательна. Мелкие фрагменты способны проходить через пузырный и общий жёлчный протоки в кишечник, остальные могут быть растворены пероральными жёлчными кислотами. Ударные волны вызывают кровоизлияния и отёк стенки жёлчного пузыря, которые со временем подвергаются обратному развитию.

В настоящее время накоплено много наблюдений билиарной ударно-волновой литотрипсии, результаты которой варьируют в зависимости от модели литотриптора, клиники и организации исследования. Судя по сообщениям, только 20-25% больных соответствовали критериям отбора, которые включают наличие не более трёх рентгенонегативных камней жёлчного пузыря общим диаметром до 30 мм, функционирующий жёлчный пузырь (по данным холецистографии), характерные симптомы и отсутствие сопутствующих заболеваний. Литотриптор наводят на камни с помощью ультразвукового сканера. На пути ударных волн не должны находиться лёгочная ткань и костные структуры.

В большинстве случаев ударные волны успешно разрушают камни, несмотря на то что при использовании некоторых устройств, особенно пьезоэлектрических, может потребоваться несколько сеансов. Вместе с тем литотрипсия с применением пьезоэлектрического устройства легче переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях. При дополнительном пероральном приёме жёлчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10-12 мг/кг в стуки) эффективность лечения при оценке через 6 мес повышалась с 9 до 21%. В других исследованиях адъювантная терапия урсодезоксихолевой кислотой или комбинацией двух кислот начиналась за несколько недель до процедуры и заканчивалась через 3 мес после эвакуации всех фрагментов.

Через 6 и 12 мес после процедуры разрушение и полная эвакуация конкрементов были достигнуты в 40-60 и 70-90% случаев соответственно. Этот показатель был ещё выше при единичных камнях диаметром до 20 мм, высокой энергии литотрипсии и дополнительной медикаментозной терапии. Нормальное сокращение жёлчного пузыря после еды (фракция выброса более 60%) также сопровождалось лучшими результатами лечения. Как и холецистэктомия, билиарная ударно-волновая литотрипсия не устраняет диспепсических нарушений (метеоризм, тошнота). В течение 5 лет после окончания терапии жёлчными кислотами в 30% наблюдений камни появились вновь, причём в 70% случаев рецидивы проявлялись клинически. Рецидивирование желчнокаменной болезни связано с неполным опорожнением жёлчного пузыря и непропорционально высокой долей дезоксихолевой кислоты в пуле жёлчных кислот.

Читайте также:  Как кофе влияет на кровь

В некоторых клиниках ободок кальцификации на рентгенограммах не считают противопоказанием для литотрипсии, но эффективность процедуры в таких случаях ниже.

К осложнениям билиарной ударно-волновой литотрипсии относятся печёночная колика (30-60%), петехии на коже, гематурия и панкреатит (2%), связанный с обтурацией общего жёлчного протока фрагментами камней.

Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях:

  • Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм.
  • Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).
  • Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии.
  • Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Метод был разработан по аналогии с чрескожной нефролитотомией. Непосредственно перед манипуляцией производят оральную холецистографию. Под общим обезболиванием и под контролем рентгеноскопии и УЗИ чрезбрюшинно катетеризируют жёлчный пузырь, после расширения хода вводят жесткий операционный цистоскоп и удаляют камни, при необходимости разрушая их с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Метод позволяет удалять камни из нефункционирующего жёлчного пузыря после его катетеризации под контролем УЗИ. После удаления камней в жёлчном пузыре оставляют катетер с баллончиком, который раздувают. Это обеспечивает дренаж с минимальным риском подтекания жёлчи в брюшную полость. Через 10 сут катетер удаляют.

У 90% из 113 больных метод оказался эффективным. Осложнения возникли у 13%, летальных исходов не было. При средней продолжительности наблюдения 26 мес камни рецидивировали у 31% больных.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Варианты хирургических вмешательств при ЖКБ достаточно подробно описаны в специальной литературе, поэтому здесь приводятся лишь принципиальные моменты, на наш взгляд, имеющие наиболее важное значение для практикующих врачей.

Первая холецистэктомия была выполнена С. Langenbuch в 1882 г. С тех пор на протяжении почти 100 лет эта операция оставалась единственным способом лечения ЖКБ.

Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяются следующие виды оперативных вмешательств:

• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия из верхнего срединного или правого косого лапаротомного доступа;

• лапароскопическая (видеолапароскопическая) холецистэктомия;

Предлагаются и другие виды доступа к желчному пузырю, в частности трансвагинальный.

Основные показания к хирургическому лечению по поводу холецистолитиаза:

1. Невозможность литолитической терапии или наличие противопоказаний к ней.

— желчные камни более 10 мм;

— коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака менее 30%;

— ЖКБ на стадии хронического калькулезного холецистита:

— течение заболевания с частыми приступами желчной колики независимо от размеров камней и функционального состояния желчного пузыря;

— отсутствие эффекта от пероральной литолитической терапии после 6 мес. лечения.

2. Холецистолитиаз с наличием крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 его объема.

3. Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь.

4. Холецистолитиаз, осложненный холециститом и/или холангитом.

5. Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом.

6. Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци.

7. Холецистолитиаз, осложненный водянкой, эмпиемой желчного пузыря.

8. Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами.

9. Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.

10. Холецистолитиаз в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока.

1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск:

2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.

Разработаны методики балльной оценки показаний к холецистэктомии с учетом особенностей клинического течения холелитиаза и его осложнений (табл. 12.25). Следует отметить, что они имеют ориентировочный характер, и вопрос об оперативном лечении в каждом случае решается индивидуально в результате согласованных действий хирурга, терапевта и пациента.


Предоперационная подготовка и обследование. Перед операцией проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Обязательные лабораторные исследования:

• AcAT, АлАТ, ЩФ, ГГТП в крови;

• калий, натрий крови;

• кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген, HCV-антитела;

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• общий белок и белковые фракции в крови;

• общий билирубин и его фракции в крови;

Дополнительные лабораторные исследования:

• определение объема циркулирующей крови;

• содержание уробилина в моче, стеркобилина в кале.

Обязательные инструментальные методы исследования:

• обзорная рентгенография брюшной полости;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, ночек;

Дополнительные инструментальные исследования:

• KT печени, поджелудочной железы;

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Стандартная холецистэктомия. Открытая холецистэктомия является максимально безопасным методом при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области операции, дает возможность осмотреть и пропальпировать практически все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, в зависимости от конкретной клинической ситуации позволяет выполнить необходимые диагностические исследования и оперативное вмешательство в полном объеме. Показанием для стандартной холецистэктомии является невозможность ее выполнения с помощью других менее инвазивных хирургических методов.

Недостатком метода являются:

• операционная травма средней степени тяжести, сопровождающаяся нарушением функции внешнего дыхания, парезом кишечника, снижением физической активности больного;

• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационной вентральной грыжи;

• существенный косметический дефект;

• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Несмотря на то что при открытой холецистэктомии, как правило, выполняется значительно больший объем хирургического вмешательства по сравнению с другими методами, осложнения и летальность при плановой операции сравнительно редки (табл. 12.26).

С.В. Соколов и соавт. на 445 холецистэктомий различные осложнения отметили к 17,5% случаев, из них раневые — 76%, повреждения внепеченочных желчных протоков 0,7% случаев.

Анализ обширного клинического материала показывает, что частота послеоперационных осложнений зависит от ряда факторов. Так, по данным Л. Tocchi и соавт., на 3047 холецистэктомий осложнения были отмечены у 3,2% женщин и 5,3% мужчин, а летальность — 0,62 и 1,55% соответственно, При этом риск осложнений был в 3,3 раза выше у больных, имевших клинические симптомы ЖКБ, по сравнению с пациентами с бессимптомным течением заболевания и в 3,2 раза выше у лиц старше 65 лет по сравнению с более молодыми. Частота осложнений увеличивается в 10 раз у пациентов, имеющих оба фактора риска.

Для снижения послеоперационной легальности оправданна тактика ранней плановой операции независимо от клинических проявлений желчнокаменной болезни.

У части больных после холецистэктомии сохраняются клинические симптомы, которые в большинстве случаев не связаны с операцией. Лишь около 20% наблюдений можно отнести к заболеваниям и патологическим состояниям, косвенно или прямо связанным с ранее выполненным оперативным вмешательством.

Лапароскопическая холецистэктомия. Внедрение в широкую практику менее инвазивных хирургических технологий существенно расширило показания к оперативному лечению ЖКБ. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и ее разновидность видеолапароскопическая холецистэктомия — наиболее распространенный метод хирургического лечения желчнокаменной болезни. ЛХЭ выполняют иод общим обезболиванием, позволяющим получить хорошую мышечную релаксацию. После нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и троакары. Выделяют пузырный проток и сосуды желчного пузыря, которые клипируют и пересекают. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Желчный пузырь выделяют из ложа и удаляют. В 4-8% случаев возникает необходимость перехода к открытой лапаротомии. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите, особенно если он осложняется эмпиемой желчного пузыря (83%). Определены следующие противопоказания к ЛХЭ:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;

• некорригируемые нарушения свертывания крови;

• воспалительные изменения передней брюшной стенки;

• поздние сроки беременности (II—III триместр);

• ожирение 4-й степени;

• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания:

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;

• билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

• рак желчного пузыря;

• перенесенные операции в верхнем отделе брюшной полости.

Однако эти противопоказания в определенной степени относительные, по мере совершенствования техники операции появляется возможность оперирования на желчных протоках, интраоперационного обследования и санации внепеченочных желчных путей.

Осложнения при лапароскопической холецистэктомии отличаются от осложнений при открытой холецистэктомии и касаются в основном повреждения желчных протоков (0,6-0,9%), сосудов (0,3-0,5%), кишечника (0,1%). При этом только 10-50% таких повреждений распознается во время операции. Ho мнению С.А. Дадвани и соавт., самой частой причиной осложнений является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. При остром калькулезном холецистите совокупная частота перехода к открытой холецистэктомии составляет 21,5%.

Читайте также:  Амоксициллин уколы внутримышечно

Летальность при ЛХЭ составляет 0,1-0,2% и по мере совершенствования технологии оперативного вмешательства постоянно уменьшается Основным преимуществом ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией является меньшая травматичность операции, более быстрое восстановление физической активности и более короткие сроки госпитализации. Пo данным P. Priego и соавт., частота перехода к открытой холецистэктомии составила 8.3%, а различных хирургических осложнений 2,34%. Из них наиболее часто — гемоперитонеум (1%), повреждение общего желчного протока (0,3%). Повторным операциям подверглись 1,3% пациентов, а летальность составила 0,13%. По данным F.W. Spekberg и соавт., переход к открытой холецистэктомии был в 5,6% случаев. Осложнения составили 5,46%, включая 0,15% повреждений общего желчного протока. Релапаротомия понадобилась в 0,44% случаев, а легальность составила 0,13%.

Усовершенствование хирургической техники позволило создать так называемую телеманипуляционную лапароскопическую хирургию. В 2001 г. в США собран первый робот-ассистент — роботизированная операционная система, получившая название да Винчи. Врач стоит за пультом и с помощью специальных манипуляторов производит необходимые действия па расстоянии, наблюдая за своими движениями в монитор. Благодаря сложной навигационной системе, реальное положение рук совпадает с положением инструментов па экране. Концы инструментов, которыми производят операцию, — «руки» робота — изгибаются в разные стороны, что позволяет с точностью копировать движения рук врача (рис. 12.39). В России первая операция на желчных путях с помощью операционной системы была выполнена в 2007 г. в Екатеринбурге.

Холецистэктомия из мини-доступа (мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии) — один из вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств при ЖКБ. Малый разрез и создание гораздо большей возможности для манипуляций в брюшной полости позволяют оперировать при остром и хроническом калькулезном холецистите, а также при холедохолитиазе. Применяется при невозможности выполнения ЛХЭ. Методика разработана М.И. Прудковым и соавт.

Противопоказания: необходимость ревизии органов брюшной полости, диффузный перитонит, некорригируемые нарушения свертываемости крови, цирроз печени, рак желчного пузыря. Методика операции ближе к традиционной холецистэктомии, поэтому период обучения более короткий по сравнению с ЛХЭ.

Преимущества операции из мини-доступа: минимальная травма передней брюшной стенки: адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости: возможность выполнения операции во II и III триместре беременности; малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума. Мини-доступ наиболее адекватен в пожилом и старческом возрасте, при ожирении, всегда, когда величина, расположение, само наличие операционной раны и связанных с ней осложнений наиболее часто способно закончиться катастрофой.

Холецистолитотомия выполняется при отказе больного от холецистэктомии или невозможности ее выполнения чаше всего из-за высокого операционного риска. Операцию, как правило, проводят под местной анестезией или аналгезией. После пункции брюшной стенки или мини-лапаротомии вскрывают желчный пузырь и удаляют камни, а желчный пузырь зашивают наглухо или дренируют. Частота осложнений высока и достигает 10%. В связи с тем что желчный пузырь сохраняется, рецидивы желчных камней достигают 50%.

Холецистостомия применяется чаще всего в целях быстрой декомпрессии желчного пузыря, как предварительный этап, когда холецистэктомия из-за тяжести состояния больного не может быть выполнена. К осложнениям холецистостомии относят: некроз стенки желчного пузыря, перфорацию, кровотечения и истечение желчи. У большинства больных эта операция позволяет выиграть время для успешной подготовки к последующей холецистэктомии.

Особую сложность для выбора оперативного вмешательства представляют больные пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, когда радикальная операция может представлять серьезную опасность для жизни пациента. В связи с этим предлагается выполнить сначала холецистэктомию с Т-образным дренированием холедоха, а после выведения пациента из тяжелого состояния проводить эндоскопическую чресфистульную санацию желчных путей. По данным З.И. Эйдлина, располагающего опытом 1332 чресфистульных эндофиброскопий у 854 больных, санация желчных путей удалась в 94% случаев.

Эффективность чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционным и анестезиологическим риском достигает 96,7%. Противопоказанием являются: «висячий» желчный пузырь, заполнение пузыря конкрементами более чем на 2/3, плохая его визуализация, наличие кист, гемангиом по ходу траектории иглы.

Что такое желчнокаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мелентьев А. А., хирурга со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря).

Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.

Желчнокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и назвать одну причину её возникновения не представляется возможным.

Камни в просвете желчного пузыря образуются под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию камней в желчном пузыре.

Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих факторов:

  • половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
  • возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается у людей после 60 лет);
  • наследственность и генетические факторы;
  • нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;
  • нарушения липидного (жирового) обмена;
  • частые переедания;
  • ожирение;
  • беременность или предшествующие многократные роды;
  • длительный отказ от еды;
  • курение, алкоголь;
  • сидячий образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • приём некоторых лекарственных препаратов;
  • инфицирование двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих протоков различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
  • цирроз печени.

Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:

  • пигментными;
  • холестериновыми;
  • известковыми;
  • смешанными (состоят из различных химических элементов).

Для желчнокаменной болезни характерно свое "лицо". В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:

  • Female (женщина);
  • Fat (ожирение);
  • Forty (старше 40 лет);
  • Fair (блондинка);
  • Fertile (рожавшая).

У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены возникновению ЖКБ, что связано с гормональной перестройкой всего организма.

Неправильное питание, избыточное поступление в организм холестерина, жиров также влияет на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.

Симптомы желчнокаменной болезни

Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при погрешностях в диете. Также может беспокоить тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.

Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть не совсем ясной.

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.

В определённом числе случаев болезнь манифестирует (проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).

При развитии острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.

При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Патогенез желчнокаменной болезни

Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.

Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.

По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров. [1]

Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:

  1. Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается билирубин и холестерин, формируя конкременты.
  2. Дискразическая теория. Согласно этой концепции, камни образуются в процессе нарушения холестеринового обмена. Холестерин, попадая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря на фоне его гипокинезии (неподвижности), что приводит к формированию камней. Ситуация может усугубляться при наличии у пациента сахарного диабета, подагры или хронических болезней почек. Однако данная теория объясняет формирование только холестериновых камней.
  3. Физико-химическая теория. В основе этой идеи камнеобразования лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, являясь нерастворимым в воде соединением, растворяется в желчи за счёт взаимодействия с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи и снижении концентрации желчных кислот происходит кристаллизация желчи с образованием конкрементов. [1]
Читайте также:  Вторая прививка гепатит б новорожденным

Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни

Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.

Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:

  • первично хронический холецистит — бессимптомное течение заболевания;
  • хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;
  • хронический резидуальный холецистит — в этом случает пациентов постоянно беспокоит боль или тяжесть в правом подреберье.

Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:

В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.

Осложнения желчнокаменной болезни

Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия (метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением "до последнего" или просто боятся операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.

При миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток камень может застрять и вызвать механическую желтуху. При этом желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.

Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в ближайшем периоде.

Также ЖКБ может осложняться:

  • холангитом (воспалением желчных протоков) — требует длительной и массивной антибактериальной терапии;
  • формированием рубцовых стриктур большого дуоденального соска — нередко требует многократных эндоскопических вмешательств;
  • желчными свищами (формированием патологических соустий между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью). [4]

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.

При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.

Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в "холодном периоде", то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.

Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков. [5]

Мультиспиральная компьютерная томография имеет ограниченные возможности в диагностике желчнокаменной болезни, так как зачастую конкременты являются рентген-негативными и не видны при данном исследовании.

При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области. [2]

Лечение желчнокаменной болезни

В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.

Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Метод пришлось оставить в прошлом.

Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.

Таким образом, единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия. [3]

Вначале эту операцию выполняли через традиционный (лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых технологий операцию стали выполнять лапароскопически. [7]

Холецистэктомия выполняется следующим образом:

  • через сантиметровый разрез над пупком в брюшную полость вводится трубка (троакар) и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, формируя, таким образом, пространство для операции;
  • дополнительно устанавливают ещё один сантиметровый и 25-миллиметровый троакары;
  • при помощи специальных инструментов желчный пузырь мобилизуется, отделяется от ложа, пузырный проток и артерия клипируется титановым клипсами;
  • желчный пузырь извлекают через околопупочный или эпигастральный доступ.

Операция проходит под общим наркозом и продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.

При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными. [6]

Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и высоким риском травматизации соседних органов этот доступ практически не используется.

Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.

Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными и другими осложнениями.

Прогноз. Профилактика

Желчнокаменная болезнь является исключительно хирургическим заболеванием. Все попытки его консервативного лечения бессмысленны и зачастую опасны. Единственный возможный способ победить болезнь — операция.

Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни. [8] Вмешательство является максимально безопасным и сопровождается низким риском осложнений. [9] Реабилитация после операции очень быстрая и позволяет пациенту приступить к труду в ближайшие дни после выписки. Средний срок госпитализации составляет 1-2 суток.

После выполнения лапароскопической холецистэктомии пациенту обычно рекомендуют соблюдать диету (диета № 5) в течение месяца, избегать физической нагрузки, а также приём ферментных препаратов (панкреатин, креон и другие).

Спустя месяц после операции пациент может вернуться к обычному рациону и образу жизни без каких-либо рисков осложнений. Отсутствие желчного пузыря ни в коей мере не влияет на качество жизни в отдалённом периоде.

Операцию целесообразно выполнять в "холодном" периоде, а не во время приступа, так как операция в случае острого холецистита сопровождается более высоким процентом осложнений. Не стоит откладывать операцию "в долгий ящик". Как показывает практика, приступы холецистита случаются в самый неподходящий момент и зачастую вдалеке от специализированных медицинских учреждений.

Не стоит также забывать, что с годами сердце и лёгкие работают хуже, присоединяются ишемическая болезнь сердца и хронический бронхит, что может пагубно повлиять на течение наркоза и послеоперационного периода. [10]

Профилактики заболевания предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Всё это в какой-то мере может снизить риск желчнокаменной болезни, но не застрахует от неё на 100%.

Таким образом, при выявлении желчнокаменной болезни не стоит тянуть время, а следует обратиться к хирургу-профессионалу для скорейшего решения вопроса о хирургическом лечении.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 NAPOZITIVE2.RU
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru

Adblock detector