>
воскресенье, 15 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:01, 16 October 2019

Фульминантная печеночная недостаточность


* По: O’Grady J. G., Alexander G. J., Hayllar К. М., Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology, 97: 439-445, 1989.

6. Каково естественное течение молниеносной и субмолниеносной печеночной недостаточности у пациентов, которым не выполнялась пересадка печени?

Без пересадки печени общий уровень смертности (независимо от причины) составляет 70 %. Если причиной развития молниеносной печеночной недостаточности являются гепатит А или отравление парацетамолом, смертность не превышает 50 % (по данным клинических центров; в городских больницах смертность у таких пациентов, вероятно, будет выше). У больных, находящихся в коматозном состоянии (с IV стадией энцефалопатии) с выраженным нарушением свертываемости крови или уровнем фактора V

7. Каковы наиболее распространенные осложнения у пациентов с молниеносной печеночной недостаточностью?

Хотя печеночная недостаточность приводит к возникновению многочисленных метаболических нарушений, причиной смерти у больных с МПН, как правило, становятся повышение внутричерепного давления, инфекционные осложнения или полиорганная недостаточность. К другим осложнениям относятся: коагулопатия, почечная недостаточность, лактатацидоз, гипогликемия, гипофосфатемия, гипоксемия и гипотензия; все эти патологические состояния взаимосвязаны и, в конечном счете, вызывают полиорганную недостаточность.
Коагулопатия появляется вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови и увеличения их периферического потребления из-за ДВС-синдрома; гипогликемия — вследствие нарушения глюконеогенеза, уменьшения мобилизации гликогена и повышения концентрации циркулирующего инсулина; лактатацидоз — вследствие тканевой гипоксии в сочетании с нарушением захвата и метаболизма лактата в печени.
Почечная недостаточность наблюдается у 70 % пациентов с МПН, вызванной отравлением парацетамолом, и у 30 % пациентов с МПН, вызванной другими причинами, к каковым относятся гиповолемия, острый некроз почечных канальцев и гепаторенальный синдром.
Гипотензия (у больных с достаточным поступлением жидкости) обусловлена высоким сердечным выбросом и низким периферическим сосудистым сопротивлением. Артериальная гипоксемия выявляется у пациентов с инфекционными осложнениями, геморрагическим альвеолитом, артериовенозным шунтированием и респираторным дистресс-синдромом.
Пациенты с МПН подвержены как бактериальной (грамположительной и грамотри-цательной), так и грибковой (кандидозной) инфекции. Предрасполагающими факторами при этом служат подавление иммунитета, нарушение функции нейтрофилов и купферовских клеток, а также недостаточность опсонинов.
Примерно у 80 % больных с МПН, находящихся в коматозном состоянии, развивается отек мозга, который является наиболее частой причиной смерти (при аутопсии у 80 % таких больных обнаруживается вклинение ствола мозга или мозжечка). Патогенез отека мозга до конца не ясен. К патогенетическим механизмам отека мозга относят набухание астроцитов (возможно, вызываемое воздействием токсинов) и экстравазацию жидкости (нарушение гематоэнцефалического барьера).

8. Нуждаются ли больные с МПН в госпитализации в специализированный центр? Какова тактика ведения больных с МПН?

Больных с ранней стадией МПН направляют в соответствующие лечебные центры, где они должны находиться под наблюдением врачей. Ранняя госпитализация предоставляет врачам время, необходимое для оценки показаний к пересадке печени. Больных с МПН лечат в отделении интенсивной терапии под контролем опытных специалистов. Вначале, если есть возможность, определяют причину развития печеночной недостаточности (например отравление парацетамолом) и назначают соответствующую терапию. Изголовье кровати должно быть приподнято, что позволяет уменьшить внутричерепное давление. Применения седативных препаратов лучше избегать. Следует обязательно проводить мониторинговое измерение центрального венозного давления (при необходимости с использованием катетера Свана-Ганца [Swan-Ganz]), осторожно восполнять уровень жидкости, осуществлять коррекцию ацидоза, электролитных нарушений и гипогликемии. Также требуется мониторинговое измерение насыщения кислородом артериальной крови. Пациентам с III или IV стадией печеночной энцефалопатии показана интубация трахеи. Для профилактики образования стрессовых язв прибегают к помощи блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Хотя переливание свежезамороженной плазмы в профилактических целях не снижает смертность и затрудняет проведение оценки интерпретации наиболее ценных прогностических показателей, от него не следует отказываться в случае возникновения кровотечения или при необходимости установки прибора для постоянного измерения внутричерепного давления. У пациентов с выраженной тромбоцитопенией целесообразно переливание тромбоцитарной массы.
Антигипотензивная терапия, имеющая целью возмещение жидкости, заключается в назначении сосудосуживающих препаратов; при этом нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать развития отека легких у больных с почечной недостаточностью. Длительная гемофильтрация рекомендована больным с ацидозом, не поддающимся коррекции, гиперкалиемией, повышенным уровнем креатинина, а также при наличии гипергидратации.
Прямых доказательств эффективности профилактического применения антибактериальных или противогрибковых препаратов нет, однако такое лечение начинают при малейшем подозрении на наличие инфекционных осложнений. Весьма важное исследование — посев всех жидких сред организма и наконечников катетеров на бактерии и грибы. При развитии инфекционных осложнений и необходимости длительного антибактериального лечения больным (особенно тем, кто получал антибиотики раньше или страдает почечной недостаточностью) прописывают противогрибковые средства.
Мониторинговое измерение внутричерепного давления — очень важная процедура при лечении пациентов с печеночной энцефалопатией III или IV стадии (см. вопрос 10 данной главы). Пациенты, у которых вероятность смертельного исхода превышает 80 %, нуждаются в пересадке печени.

9. Каково специфическое лечение молниеносной печеночной недостаточности?

При МПН, вызванной отравлением парацетамолом, показано назначение N-ацетил-цистеина. Его эффективность доказана даже у тех пациентов, у которых после приема парацетамола прошло более 10ч (но менее 36 ч); с увеличением времени положительный эффект от введения препарата ослабевает.
Больным с симптомами активного аутоиммунного гепатита (например при повышении уровня глобулинов, обнаружении антиядерных антител) проводят кортикосте-роидную терапию.
У больных с синдромом Бадда-Киари положительных результатов можно добиться при выполнении декомпрессивных хирургических вмешательств или чреспеченоч-ного портосистемного (портокавального) шунтирования.

10. Способствует ли мониторинговое измерение внутричерепного давления улучшению прогноза при молниеносной печеночной недостаточности? С какой целью измеряют внутричерепное давление? Назовите возможные осложнения этой манипуляции.

Мониторинговое измерение внутричерепного давления и пересадка печени — два основных достижения в ведении больных с молниеносной печеночной недостаточностью за последние десять лет. Повышение внутричерепного давления наблюдается более чем у 80 % пациентов с МПН. К клиническим признакам повышенного внутричерепного давления относятся: напряжение мышц-разгибателей, сжатие зубов,
опистотонус, нарушение зрачковых рефлексов, повышение артериального давления. В начале заболевания повышение внутричерепного давления нередко возникает эпизодически, в связи с чем его клинические проявления легко пропустить. Позднее, когда у больного развивается паралич и его переводят на искусственную вентиляцию легких, явные симптомы повышения внутричерепного давления также могут отсутствовать. Кроме того, у некоторых больных внутричерепное давление повышается настолько резко, что его определение становится практически бесполезным. Более того, повышение внутричерепного давления подчас вообще не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Другие методы исследования (например компьютерная томография) малочувствительны и не находят практического применения у пациентов с молниеносной печеночной недостаточностью.
Цель мониторирования — поддержание внутричерепного давления на уровне 50 мм рт. ст. Этой цели достигают при помощи проведения гипервентиляции, введения гиперосмолярного раствора маннитола или тиопентона. Важно избегать манипуляций, которые способны привести к повышению внутричерепного давления. При назначении маннитола необходимо измерять осмолярность плазмы (маннитол неэффективен при осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л). Мониторинговое определение внутричерепного давления следует осуществлять также во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Данный метод позволяет отбирать пациентов с неврологическими нарушениями, у которых есть перспективы выздоровления. Больные со стойким снижением мозгового перфузионного давления
Мониторинговое измерение уровня внутричерепного давления может осложниться появлением внутричерепных кровоизлияний и присоединением инфекции. Тем не менее вероятность развития этих осложнений высока лишь в первое время и постепенно (с приобретением клинического опыта) уменьшается. В США наиболее часто (в 61 % случаев) применяются эпидуральные датчики; показатель осложнений при этом минимален (3,8 %). Осложнения при использовании субдуральных стержней и датчиков и паренхиматозных мониторов (фиброоптических датчиков измерения давления, находящихся в непосредственном контакте с тканью мозга, или внутрижелу-дочковых катетеров) встречаются (соответственно) в 20 и 22 % случаев. Кровоизлияния со смертельным исходом развиваются у 1 % пациентов, которым проводится эпи-дуральное мониторирование, у 5 % — с субдуральными стержнями и у 4 % — с паренхиматозными датчиками.

11. На чем основано использование простагландинов при молниеносной печеночной недостаточности? Насколько эффективно это лечение?

Применение простагландина El (PGE1) основано на результатах неконтролируемого исследования в Торонто, в котором 12 из 41 пациента с III или IV стадией печеночной энцефалопатии выжили. Авторы считают, что такому результату способствовали продолжительные инфузии PGE1. Научного доказательства эффективности данного метода лечения МПН до сих пор не найдено. Увеличение выживаемости можно объяснить тем, что PGE1 обладает иммуномодулирующим и прямым антивирусным действием, а также улучшает тканевую перфузию. В дополнительном контролируемом исследовании, выполненном той же группой ученых, не выявлено никаких преимуществ терапии PGE1. Внедрение PGE1 в широкую клиническую практику требует проведения дальнейших исследований.

Читайте также:  Вероятность заразиться гепатитом с половым путем

12. Играют ли роль в лечении МПН гепатотропные препараты?

Несмотря на то что на сегодняшний день существует целый ряд гепатотропных препаратов, клинический опыт ограничен, к сожалению, применением инсулина и глюкагона. В клинических исследованиях эти гормоны не приводили к увеличению выживаемости больных с тяжелым острым гепатитом. В дальнейшем предполагается использовать трансформирующий фактор роста а и фактор роста гепато-цитов.

13. Насколько эффективна пересадка печени при МПН?

Опыт ведущих клинических центров показывает, что 30-40 % пациентов с МПН умирают, если им не выполняется пересадка печени (либо по причине отсутствия совместимого донора, либо при развитии осложнений, препятствующих проведению этой операции, таких как сепсис, неврологические поражения и полиорганная недостаточность).
За последнее десятилетие результаты пересадки печени у пациентов с МПН значительно улучшились, преимущественно за счет разработки четких критериев отбора пациентов и совершенствования неотложной помощи. Выживаемость в течение одного года после пересадки печени у больных с МПН составляет 70 % (в некоторых центрах — до 90 %), что ниже уровня выживаемости у пациентов после трансплантации печени, выполненной по другим причинам. Недавнее исследование показало, что больным с МПН труднее подобрать донора по группе крови (системе АВО), что частично объясняет разницу в показателях выживаемости. Несовместимость по системе АВО и нарушение функции почек относятся к независимым неблагоприятным прогностическим факторам пересадки печени у пациентов с МПН.

14. Какова роль искусственного поддержания функции печени (так называемой искусственной печени) в лечении острой печеночной недостаточности? Существуют ли другие перспективные методы лечения, которые можно использовать в качестве промежуточного этапа перед трансплантацией печени?

Фульминантная печёночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжёло­го нарушения функции печени у здорового до того человека. Она обычно сопровождается энцефало­патией, выраженной коагулопатией и другими ме­таболическими расстройствами. У больных с ФПН возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхатель­ной и почечной недостаточности. В большинстве случаев ФПН возникает вследствие острого по­вреждения печени (вирусного или лекарственно­го), однако она может быть первым проявлением болезни Вильсона, аутоиммунного хронического гепатита или суперинфекции HDV больного хро­ническим гепатитом В.

Основным и общепринятым признаком ФПН яв­ляется её развитие в течение 8 нед с момента по­явления первых признаков заболевания или жел­тухи. В течение этого периода обычно удаётся вы­яснить причину ФПН и определить её прогноз. У больных с более быстрым течением ФПН (разви­тие энцефалопатии через 7 сут и менее после воз­никновения желтухи) выживаемость выше, чем при относительно медленном её течении [68]. При ви­русных гепатитах А и В клинические проявления ФПН более выражены, чем при гепатитах ни А ни В [68]. Различные классификации ФПН, основан­ные на её динамике, не получили окончательной оценки [6, 7, 68].

Классификация ФПН необходима для выбора так­тики лечения. С клинической точки зрения важно дифференцировать фульминантную и субфульминан­тную (развитие энцефалопатии примерно через 2 нед после появления желтухи) [7], а также позднюю пе­чёночную недостаточность (примерно через 8 нед от начала заболевания) [37]. Целесообразно выделять также сверхострое (0—7 сут после возникновения желтухи), острое (8-28 сут) и подострое (29 сут—12 нед) течение ФПН [68]. Для проведения оптималь­ного лечения необходимо своевременно диагности­ровать острую печёночную недостаточность и пере­вести больного в специализированное отделение, где имеются технические возможности для осуществле­ния трансплантации печени. При сверхостром, ост­ром и подостром течении ФПН операцию выполня­ют как можно раньше. Классификация важна для оценки результатов лечения в разных странах и кли­никах и для планирования научных исследований.

Прогноз при ФПН намного хуже, чем при хро­нической печёночной недостаточности, однако при ФПН поражение печени может быть обратимым, выжившие больные могут полностью выздороветь. Осложнения, развивающиеся при ФПН — бакте­риальные и грибковые инфекции, сердечно-сосу­дистая недостаточность, отёк головного мозга, по­чечная и дыхательная недостаточность, расстрой­ства электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, коагулопатия, опасны для жизни. Ле­чить больных с ФПН необходимо в специализи­рованном отделении, где имеются возможности для выполнения трансплантации печени и времен­ного замещения её функции. Появление таких воз­можностей способствовало повышению выживае­мости больных с 20% в начале 1970-х годов до 50% в 1990-е годы [94].

Причины (табл. 8-1)

В США и во всём мире наиболее частой причи­ной (60—70% всех случаев ФПН) являются вирус­ные гепатиты А, В и ни А ни В [45, 57, 74]. В то же время в Великобритании самая частая причина ФПН— отравление парацетамолом [63, 94].

Среди идентифицированных вирусных агентов HAV и HBV являются наиболее частой причиной ФПН, однако во многих исследованиях отмечена высокая частота «гепатитов неизвестной этиоло­гии», так называемых спорадических гепатитов ни А ни В [32,98]. При этих гепатитах наблюдаются типичные продромальные симптомы и изменения биохимических показателей, однако идентифици­ровать вирус не удаётся. Исследование PHK-HCV показало, что в некоторых из этих случаев речь идёт о вирусном гепатите С, но его доля среди других гепатитов невыясненной этиологии неоди­накова в разных регионах и варьирует от очень низкой (0—10%) [33, 64] в США и Европе до высо­кой (40—60%) в Азии [16]. Встречаются исключе­ния. Исследователи из Лос-Анджелеса обнаружили PHK-HCV у 9 (60%) из 15 больных с ФПН неиз­вестной этиологии [91]; заболевание сопровожда­лось высоким эпидемиологическим риском рас­пространения возбудителя.

Роль HAV и HBV в развитии ФПН неодинакова в разных местах земного шара. В Великобритании

Таблица 8-1. Причины ФПН

Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G (?)

Вирус простого герпеса

Лекарственные препараты и токсины

Передозировка парацетамола (ацетаминофен)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Остро развившийся синдром Бадда—Киари

Метаболические Болезнь Вильсона Жировая печень беременных Синдром Рейс

Массивная инфильтрация злокачественной опухолью

Тяжёлая бактериальная инфекция

HAV и HBV одинаково часто приводят к ФПН [94], в то время как в Греции, где чаще встречается но­сительство HBV, основная роль в развитии ФПН принадлежит HBV [69]. Примерно у 50% HBsAg-положительных больных развитие ФПН обусловлено другим фактором — острой инфекцией или суперинфекцией HDV [82].Возможной причиной могут быть вирусы гепатита ни А ни В ни С. Без необходимого комплекса лабораторных исследо­ваний гепатит В может остаться недиагностиро­ванным, так как от половины до трети больных фульминантным гепатитом В становятся HBsAg-отрицательными через несколько суток от начала заболевания [82]. Это может быть обусловлено мас­сивной иммунной атакой на инфицированные ге­патоциты. Мутантный тип HBV может ещё боль­ше осложнить картину заболевания вследствие де­фектной продукции нормальных вирусных антигенов. Рrе-соrе мутанты HBV могут вызвать фульминантный гепатит [59], однако способность этого мутанта вызвать более тяжёлое течение за­болевания не доказана.

Реактивация репликации вируса у носителей HBV может приводить к фульминантному гепати­ту. Это было описано у больных после проведения противоопухолевой химиотерапии вслед за отме­ной иммуносупрессивной терапии. Отмена даже низких доз метотрексата (7,5—10 мг/нед внутрь) приводила к реактивации HBV и фульминантному течению заболевания [35]. Прекращение химиоте­рапии у носителей HCV также приводило к разви­тию фульминантного гепатита [89].

HEV вызывает эпидемии острого гепатита в Ин­дии, Центральной Азии, Мексике и Китае и обус­ловливает развитие ФПН, особенно у беременных. В западных странах фульминантный гепатит Е встречался у лиц, побывавших в эндемичных рай­онах [56]. Исследование спорадических случаев фульминантного гепатита ни А ни В в Англии и США не выявило инфицирования HEV [64,98].

Общая летальность при остром гепатите состав­ляет около 1%; при этом риск смерти при гепати­тах ни А ни В (1,5-2,5%) выше, чем при гепатите В (1%) или А (0,2-0,4%) [44].

Другие вирусы могут вызвать фатальный некроз печени, особенно у иммунокомпрометированных больных. К этим вирусам относятся вирус просто­го герпеса, CMV, аденовирусы, вирус Эпштейна— Барр [70] и вирус оспы. В печени 6 из 10 детей с ФПН, вызванной гепатитом ни А ни В, был выяв­лен парвовирус В 19; у 4 из них ФПН сочеталась с апластической анемией [54].

Читайте также:  Виферон или генферон что лучше для грудничка

Парацетамол (ацетаминофен) гепатотоксичен при передозировке и является наиболее распрост­ранённым в Великобритании препаратом, исполь­зуемым в суицидальных целях (см. главу 18). При алкоголизме препарат даёт гепатотоксический эф­фект даже при приёме в терапевтических дозах. Классическим признаком токсического эффекта является очень высокий уровень АсАТ (опублико­вано наблюдение с уровнем до 48 000 ЕД/л) в со­четании с низким уровнем АлАТ [99]. Летальный исход при отравлении парацетамолом наблюдает­ся в 20% случаев.

Реакции идиосинкразии на лекарственные пре­параты также могут вызывать ФПН. Наиболее ча­сто ФПН бывает обусловлена анестетиками, не­стероидными противовоспалительными препара­тами [2], антидепрессантами и изониазидом в комбинации с рифампицином. Описано также раз­витие фатального поражения печени при исполь­зовании психостимулятора экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамина) [43].

Отравление грибами часто встречается во Фран­ции и в других странах, где в пищу употребляют нетрадиционные виды грибов. До развития печё­ночной недостаточности в клинической картине заболевания доминируют проявления токсическо­го действия мускарина (профузное потоотделение, рвота и понос). Для успешной терапии необходи­ма своевременная диагностика отравления; при этом важно помнить о возможности развития пе­чёночной недостаточности [50].

Отравление СС14 чаще приводит к поражению почек, чем печени. Это относится к большинству промышленных ядов, хотя ФПН может развиться вслед за интоксикацией растворителем 2-нитропропаном |41].

У женщин на поздних сроках беременности мо­жет развиться фульминантный некроз печени вследствие эклампсии или жировой печени (см. главу 25).

К причинам развития ишемического гепатита относятся внезапное снижение сердечного выбро­са у больных с заболеваниями сердца, остро раз­вившийся синдром Бадда—Киари и хирургический шок, особенно осложнившийся сепсисом, вызван­ным грамотрицательными бактериями.

Массивная инфильтрация печени опухолевыми клетками, например при лимфоме [97], может при­вести к ФПН. Это обязательно следует учитывать при дифференциальном диагнозе, так как опухо­левая инфильтрация печени является противопо­казанием к трансплантации; в этих случаях проти­воопухолевая терапия может оказаться эффектив­ной. Очень редко причиной ФПН бывает диссеминированный туберкулёз, приводящий к замещению нормальной ткани печени [45].

У больных моложе 35 лет, особенно при нали­чии гемолиза, необходимо исключить острый ва­риант болезни Вильсона. При этом заболевании ФПН может быть следствием присоединения ост­рого вирусного гепатита.

Неспецифические симптомы — тошнота и сла­бость — появляются на фоне хорошего состояния больного. Впоследствии присоединяются желтуха и признаки печёночной энцефалопатии. В тече­ние нескольких последующих суток может быстро развиться кома. Больного необходимо как можно раньше перевести в специализированное гепатологическое отделение, где имеется служба транс­плантации. Необходимо учитывать, что острая пе­чёночная недостаточность с гипокоагуляцией мо­жет резко усугубиться и привести к смерти больного. Если при поступлении у больного име­ются признаки энцефалопатии, необходимо обсу­дить вопрос об экстренном переводе его в специа­лизированное отделение и обеспечить консульта­цию специалистов гепатологического центра.

На ранних стадиях отсутствует явная связь жел­тухи с психоневрологическими симптомами, ко­торые могут появиться ещё до её развития. По­зднее желтуха становится более интенсивной. Пе­чень обычно маленьких размеров.

Часто наблюдается рвота, однако боли в животе бывают редко. Тахикардия, артериальная гипотен­зия, гипервентиляция и лихорадка присоединяют­ся позднее. Врач должен знать о возможности отсроченного поражения печени при передозиров­ке парацетамола, которое может проявиться через 2—3 сут кажущегося клинического благополучия.

Очаговая неврологическая симптоматика, высо­кая лихорадка или отсутствие ожидаемого эффек­та от стандартной терапии должно направить кли­нициста на поиск других причин энцефалопатии.

У больных с более постепенным развитием пе­чёночной недостаточности (в течение нескольких недель), называемой различными авторами суб­фульминантной, подострой или поздней, редко наблюдается отёк головного мозга. Появляются асцит и признаки почечной недостаточности; про­гноз в таких случаях хуже, чем при более быстром течении заболевания.

Частыми осложнениями ФПН являются инфек­ции, нарушения гемодинамики и отёк головного мозга. Эти осложнения, а также печёночная энце­фалопатия будут рассмотрены ниже.

Поздняя печёночная недостаточность. О поздней печёночной недостаточности говорят в тех случа­ях, когда энцефалопатия развивается через 8 нед и более, но не позднее 24 нед от момента появления первых симптомов болезни при отсутствии пред­шествующего заболевания печени. В большинстве случаев причину выявить не удаётся [30]. К тош­ноте, слабости и дискомфорту в области живота присоединяются асцит, энцефалопатия и пораже­ние почек. Выживаемость без трансплантации пе­чени составляет около 20%. После транспланта­ции печени выживаемость к концу первого года достигает 55% [30].

ОТЛИЧИЕ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Основное внимание следует обратить на нали­чие заболевания печени в анамнезе, длительность симптомов, выраженной спленомегалии и сосуди­стых звёздочек на коже, плотной печени при паль­пации (табл. 8-2). Диагностика затруднена у алко­голиков, у которых приём значительного количе­ства алкоголя обусловливает развитие острого гепатита на фоне хронического поражения пече­ни. В таких случаях печень обычно значительно увеличена. Потенциальная обратимость острого алкогольного гепатита предопределяет большую эффективность консервативной терапии у этих больных по сравнению с больными в терминаль­ной стадии обычного цирроза печени другой эти­ологии, когда печень не способна регенерировать.

Таблица 8-2. ФПН: отличия острой ФПН от печё­ночной недостаточности, развивающейся при хро­нических заболеваниях печени

Острая ФПН ФПН при обост­рении хроничес­кого заболевания печения
Анамнез Короткий Длительный
Питание больного Хорошее Снижено
Размеры печени ± + Плотная
Размеры селезёнки ± +
Сосудистые звёздочки ++

Исследования (табл. 8-3)

Исследование крови позволяет выявить состоя­ния, требующие неотложной коррекции, оценить функцию почек и печени, установить причины ФПН, уточнить показания к трансплантации пе­чени и определить прогноз.

Основная роль в оценке тяжести состояния боль­ного и течения заболевания принадлежит протром­биновому времени (наряду с уточнением стадии энцефалопатии). Определи ют также уровень гемог­лобина и количество лейкоцитов. Уменьшение количества тромбоцитов может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.

Помимо рутинного определения уровня били­рубина, альбумина, активности трансаминаз, ще­лочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы, исследуют также уровень глюкозы, мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке. Уровень билирубина в сыворотке является важным прогностическим фак­тором в случаях, когда ФПН не обусловлена при­ёмом парацетамола. Обычно в начале заболевания концентрация альбумина сохраняется в пределах нормы, однако в дальнейшем снижение уровня альбумина является плохим прогностическим при­знаком. Активность трансаминаз не имеет суще­ственного прогностического значения. При ухуд­шении состояния больного уровень трансаминаз снижается. Исследование газового состава крови имеет важное значение для оценки прогноза при парацетамоловой ФПН.

Острый гепатит А диагностируют по наличию в сыворотке специфических IgM-антител. Опреде­ляют HBsAg в сыворотке, однако для точной диаг­ностики гепатита В необходимо исследовать сыворотку на IgM-антитела к HBeAg. HBsAg может быстро элиминироваться из организма ещё до вы­работки HBs-антител. ДНК HBV в сыворотке обыч­но не выявляется. Быстрая элиминация вируса является благоприятным прогностическим призна­ком, так как она свидетельствует о хорошем им­мунном ответе на HBV. У больных с маркёрами HBV следует исследовать сыворотку на наличие антител к HDV. Вирусологическое исследование включает также определение антител к HCV, хотя вероятность их выявления в такие ранние сроки мала (см. главу 16).

Таблица 8-3. Исследования, проводимые при ост­рой печёночно-клеточной недостаточности

Уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейко­цитов, протромбиновый индекс, группа крови

Уровень глюкозы (срочное исследование), сывороточ­ного билирубина, АсАТ, альбумина, глобулина, им­муноглобулинов.

Уровень мочевины, натрия, калия, бикарбонатов, хло­ридов, кальция, фосфатов, ЩФ в сыворотке

Активность амилазы сыворотки

Сыворотку в количестве 8 мл сохраняют для последую­щих исследований

HBsAg и lgM-антитела к сердцевинному антигену

IgM-антитела к HAV

Сывороточные антитела к вирусу дельта

Посев крови на выявление аэробных и анаэробных бак­терий

Исследование мокроты, мочи, кала (культуральное и микроскопическое).

Сыворотку сохраняют для вирусологических исследова­ний

Другие обязательные исследования

Электроэнцефалография, электрокардиография, рентге­нография грудной клетки, контроль за введённой и выделенной жидкостью, исследование газового состава крови.

Дополнительные исследования (их проведение не всегда обязательно)

Концентрация алкоголя или других лекарственных пре­паратов в крови Содержание электролитов в моче Уровень продуктов деградации фибрина Сканирование печени

Электроэнцефалография используется для оцен­ки клинического состояния и определения прогно­за (рис. 8-1). Выбор метода лечения, в частности трансплантации печени, не зависит от характера электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При расхождении

Рис. 8-1. Динамика ЭЭГ при печёночной недостаточности. Прогрессирование от точки А до точки D характеризуется по­вышением амплитуды волн, уменьшени­ем их частоты и углублением сопорозно­го состояния. В точке D появляются трёх­фазные волны; прерывистая линия показывает тот предел, после которого выздоровление невозможно. От точки Е к точке F амплитуда уменьшается с не­значительным изменением частоты волн, и в точке F полностью отсутствует актив­ность головного мозга [49].

Читайте также:  Можно ли лимон при циррозе печени

клинических и лабораторных данных может пона­добиться повторное исследование.

Недавно было показано, что у некоторых больных обнаруживается эпилептиформная активность, не проявляющаяся клинически, так как больные обездвижены и находятся на искусственной вентиляции лёгких. Наличие судорожной активности требует лечения и делает необходимым мониторинг ЭЭГ [94J.

СКАНИРОВАНИЕ И БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Компьютерная томография (КТ) печени выяв­ляет уменьшение её размеров. Некоторые клини­цисты рассматривают показания к трансплантации печени исходя из степени уменьшения её разме­ров по данным КТ, проведённой в момент нали­чия донорского органа [88], однако корреляция размеров печени с выживаемостью невысокая [52]. Большинство врачей в своих действиях руковод­ствуются лишь клиническими и лабораторными данными, так как для выполнения КТ больного необходимо транспортировать из палаты интенсив­ной терапии в рентгенологическое отделение и обратно, что затруднено в связи с тяжестью его состояния и наличием в большинстве случаев отё­ка головного мозга.

КТ головы не выявляет начальных признаков отёка головного мозга; транспортировка больного в рентгенологическое отделение может ухудшить его состояние.

Гистологическое исследование печени играет важную роль в решении вопроса о проведении трансплантации, показанием к которой является обнаружение субмассивных некрозов, захватыва­ющих более^50% печёночной ткани [88]. Отмеча­ется неравномерность в поражении различных уча­стков печени, что затрудняет прогностическую оценку [40]. Большинство специалистов старают­ся не выполнять биопсию печени на поздних ста­диях ФПН.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

  • Что такое Фульминантная печеночная недостаточность
  • Что провоцирует Фульминантная печеночная недостаточность
  • Патогенез (что происходит?) во время Фульминантной печеночной недостаточности
  • Диагностика Фульминантной печеночной недостаточности
  • Лечение Фульминантной печеночной недостаточности
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Фульминантная печеночная недостаточность

Что такое Фульминантная печеночная недостаточность

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) – клинический синдром, характеризующийся внезапно развившейся энцефалопатией, вазопарезом и коагулопатией, а также другими метаболическими расстройствами у больных с ранее интактной печенью.

Что провоцирует Фульминантная печеночная недостаточность

ФПН чаще наблюдается при вирусных и токсических гепатитах, отравлениях алкоголем, промышленными ядами, грибами, лекарственными препаратами (парацетамол, галатон, антидепрессанты, противотуберкулезные средства, тетрациклины и др), ишемии печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, хирургический шок), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Рея, острой жировой дистрофии у беременных, тяжелой бактериальной инфекции, хронических заболеваниях печени. Примерно в 10-15 % случаев причина ФПН остается невыявленной.

По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 мес) ФПН.

Патогенез (что происходит?) во время Фульминантной печеночной недостаточности

Клиническая картина синдрома проявляется тошнотой, рвотой и слабостью, которые возникают на фоне хорошего самочувствия больного. В дальнейшем присоединяются желтуха, тахикардия, артериальная гипотензия, гипервентиляция, лихорадка, энцефалопатия, печеночная кома. Печень, как правило, уменьшена в размерах, развивается асцит. Частыми осложнениями являются инфекции, нарушение гемодинамики, отек головного мозга, функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом. Отек головного мозга – причина смерти больных. Появление отека головного мозга и подъем внутричерепного давления можно заподозрить при наличии систолической артериальной гипертензии, повышении мышечного тонуса с миоклонусом, приводящими к разгибанию, гиперпронации верхних конечностей и разгибанию ног (децеребрационная ригидность), а также при нарушении кординации движения глазных яблок с развитием косоглазия. Для контроля за состоянием больного используют мониторы для определения внутричерепного давления (эпидуральные, субдуральные, паренхимазные датчики). Предотвращение отека головного мозга может пробить жизнь больных.

Диагностика Фульминантной печеночной недостаточности

При диагностике синдрома необходимо отличить ФПН от печеночной недостаточности, развивающейся при хронических заболеваниях печени. Основное внимание следует обратить на наличие заболеваний печени в анамнезе, длительность симптомов, размеры печени и селезенки, наличие печеночных знаков.

ФПН диагностируется на основе клинических проявлений (желтуха уменьшение размеров печени, энцефалопатия), биохимических данных (высокая концентрация билирубина, активность аминотрансфераз, снижение протромбинового индекса, V фактора свертывания крови). Выживаемость больных в III-IV стадиях энцефалопатии, если им не выполнена трансплантация печени, составляет 20 %, при I и II стадиях она достигает 65 %. У выживших больных цирроз, как правило, не развивается, но может сохраниться остаточное поражение ствола и коры головного мозга. Причинами летального исхода являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные осложнения, гипогликемия и панкреатит.

Лечение Фульминантной печеночной недостаточности

Лечение больных ФПН целесообразно проводить в специализированных центрах, имеющих отделения трансплантации печени. Необходим контроль за показателями водно-электролитного баланса, регистрация введенной и выделенной жидкости. Больным устанавливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетер, назогастральный зонд.

Для предотвращения эрозий и кровотечения из желудочно-кишечного тракта используют антагонисты гистаминовых рецепторов (фамотидин, квамател и др.), блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек и др.). Обязательно определяют концентрацию глюкозы крови.

При наличии дыхательной недостаточности осуществляют ингаляции кислорода через маску, при необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких.

Для предотвращения септических осложнений ежедневно производят исследование мокроты и мочи. Целесообразно проведение курса профилактической антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения и ванкомицин. Для энтеральной деконтаминации применяются колистин и тобрамицин.

В лечении артериальной гипотензии используют инфузии солевых растворов, альбумина, вводят дофамин, норадреналин или адреналин. При развитии печеночной недостаточности целесообразно введение дофамина.

При высоком содержании сывороточного креатинина (больше 400 мкмоль/л) показано проведение гемодиализа или артериальной гемофильтрации.

Коагулопатия является показанием для введения витамина К, свежезамороженной плазмы или тромбоцитарной массы. При печеночной энцефалопатии назначают безбелковую диету, фосфатные клизмы, через назогастральный зонд вводят лактулозу в дозе 15-30 мл, небольшие дозы бензодиазепинов короткого действия Смидазолам), антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Для лечения отека головного мозга используется 20 % маннитол 100-200 мл (0,5-1 г/кг) в/в в течение 10 мин, если диурез превышает 30 мл/г (контроль осмолярности плазмы), последующее переливание плазмы можно проводить, пока осмолярность не достигнет 320 мОсм/кг.

У больных с почечной недостаточностью маннитол можно применять только в сочетании с ультрафильтрацией, во избежание гипер-осмолярности и перегрузки жидкостью.

При наличии электроэнцефалографических признаков эпилепти-формной активности с целью снижения потребности мозговой ткани в кислороде проводят лечение диазепамом.

В случае развития ФПН на фоне передозировки парацетамолом доказана эффективность применения N-ацетилцистеина, особенно в случаях его использования в течение первых 8 ч после приема парацетамола, что способствует снижению проявлений энцефалопатии, отека мозга и смертности N-ацетилцистеин используется по 150 мг/кг на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15 мин, затем 50 мг/кг на 500 мл в течение 4 ч и в дальнейшем по 1 мг/кг на 1000 мл в течение 16 ч в/в. Прогноз при ФПН, вызванной передозировкой парацетамолом, как правило, благоприятен, что обусловлено использованием специфического антидота-М-ацетилцистеина.

Использование высокообъемного плазмафереза в лечении больных ФПН с заменой 1 л плазмы в течение последующих трех дней улучшает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает признаки энцефалопатии, содержание билирубина, снижает протромбиновый индекс.

Применение искусственной печени предопределяет возможность добиться восстановления функции печени или выиграть время для трансплантации донорской печени. Плазму или кровь пропускают через культуру гепатоцитов. Используются клетки человеческой гепатобластомы или гепатоциты свиньи.

Трансплантация печени показана при III и IV стадиях комы, обусловленной ФПН. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются респираторный дистресс-синдром, необходимость увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60 % фиксированное расширение зрачков на протяжении 1 ч и более, снижение церебрального перфузионного давления менее 40 мм рт. ст. более 1 ч. Относительные противопоказания – необходимость во введении возрастающих доз сосудосуживающих средств, сепсис, психические заболевания в анамнезе.

Прогноз. Критерии неблагоприятного прогноза при ФПН, требующие проведения трансплантации печени: заболевания печени вирусной, лекарственной этиологии, возраст менее 10 и более 40 лет, длительность желтухи до развития энцефалопатии более 7 дней, протром-биновый индекс менее 50, билирубин более 300 нмоль/л.

Противопоказания к трансплантации:

  • Состояния, не позволяющие перенести операцию.
  • Тяжелый сепсис.
  • Признаки смерти мозга.

Выживаемость больных после трансплантации печени с энцефалопатией III стадии (сопор) составляет 90 %, с комой I стадии – 77 %, II стадии – 79 %, III стадии – 54 %.


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru