>
пятница, 13 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:01, 16 October 2019

Физиологическая желтушка у новорожденного


Физиологическая желтуха новорожденных

Фототерапия физиологической желтухи
МКБ-10 P 58 58. , P 59 59.
МКБ-10-КМ P59.9
МКБ-9 773 773 , 774 774
МКБ-9-КМ 774.5 [1] и 774.6 [1]
DiseasesDB 8881
MedlinePlus 001559
eMedicine ped/1061
MeSH D007567

Физиологи́ческая желту́ха новорождённых (Неонатальная желтуха) — желтоватое подкрашивание белков глаз и кожи у новорождённого из-за высокого уровня билирубина. Дополнительными симптомами могут быть избыточная сонливость и плохой аппетит. Чуть больше половины всех новорождённых становятся заметно желтушными в первую неделю жизни, у недоношенных частота этого состояния увеличивается до 80 % [2] . Это не болезнь, а состояние в периоде адаптации, связанное с заменой фетального гемоглобина (HbF) на гемоглобин А (HbA), незрелостью ферментных систем и приспособлением детского организма к новым условиям окружающей среды.

Содержание

Этиология [ править | править код ]

У взрослого человека эритроциты постоянно обновляются, стареющие клетки метаболизируются с образованием билирубина, который выводится печенью. У младенца печень ещё не функционирует в полной мере, потому образовавшийся в ходе замены фетального гемоглобина билирубин придаёт коже и слизистым оболочкам желтоватый оттенок, начиная с третьих суток жизни [3] .

По мере того как ферментные системы организма начинают работу в полном объёме, цвет кожи ребёнка приходит в норму, становясь бледно-розовым. Желтизна кожи обычно наиболее выражена на третий-четвёртый день, и обычно пропадает к 7-8 дню жизни [2] .

Лечение [ править | править код ]

Так как неонатальная желтуха является физиологическим состоянием (не является болезнью), в подавляющем большинстве случаев никакое лечение не требуется [3] [2] .

Озабоченность здоровьем младенца возникает в следующих случаях:

  • уровень билирубина превышает 256 мкмоль/л (18 мг/дл);
  • желтуха отмечается в первый день жизни;
  • наблюдается слишком быстрый рост лабораторных показателей;
  • желтуха длится более двух недель;
  • ребёнок плохо себя чувствует.

Перечисленные признаки являются причиной для диагностического поиска с целью определения возможного заболевания: распад эритроцитов, заболевания печени, инфекции, гипотиреоз или патологические метаболические нарушения [3] [2] .

Потребность в лечении зависит от уровня билирубина, степени доношенности ребёнка и основной причины желтухи [2] [4] .

В лечении применяют более частое питание, фототерапию или обменные переливания крови. Для недоношенных требуется более интенсивное лечение [2] .

Норма билирубина в 1 месяц у ребенка – до 45 мкмоль/л.

18 апреля – Всемирный день борьбы с желтухой новорожденных.

Фототерапия [ править | править код ]

Конкретный уровень билирубина, который является показанием для назначения фототерапии, варьируются в зависимости от степени доношенности, состояния здоровья новорождённого и возраста ребенка. Однако любой новорождённый в возрасте до 14 дней, с общим билирубином сыворотки, превышающим 220 мкмоль / л (21 мг / дл), должен получать фототерапию [5] .

Младенцев с неонатальной желтухой можно лечить светом, под его воздействием транс-билирубин превращается в водорастворимый изомер цис-билирубин, который хорошо выводится с мочой и калом [6] [7] [8] :2533 .

Применяемая фототерапия — терапия не ультрафиолетовым светом, а синим светом конкретной частоты. Глаза ребёнка во время процедуры должны быть надёжно закрыты [7] .

Необходимо надеть повязку на глаза младенца.

Использование фототерапии было впервые обнаружено случайно в больнице Рочфорда в Эссексе (Англия), когда медсёстры заметили, что у младенцев, подвергшихся воздействию солнечного света, было меньше желтухи, и патологоанатомы заметили, что во флаконах с кровью, оставшихся на солнце, определялось меньше билирубина. Результаты рандомизированного клинического исследования были опубликованы в журнале Pediatrics в 1968 году; для распространения этой практики потребовалось ещё десять лет [9] [7] .

Обменное переливание крови [ править | править код ]

Как и для фототерапии, уровень билирубина, при котором необходимо обменное переливание крови, зависит от состояния здоровья и возраста новорождённого. Однако оно должно использоваться для любого новорождённого с общим билирубином в сыворотке более 350 – 428 мкмоль/л (25 мг/дл) [5] [8] :2533 .

Желтуха новорождённых – появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек у детей в первые дни их жизни вследствие нарушения билирубинового обмена. У здоровых детей физиологическая желтуха новорождённых возникает в связи с незрелостью ферментных систем печени.

Встречаются также генетически обусловленные (наследственные) энзимопатии – транзиторная семейная гипербилирубинемия и др. Желтуха новорождённых может возникать и в связи с усиленным распадом эритроцитов: врождённая (наследственная) гемолитическая желтуха новорождённых, возникающая вследствие изменения эритроцитов (микросфероцитоз), легче подвергающихся разрушению (болезнь Минковского – Шоффара, по имени физиолога О. Минковского и французского врача А. Шоффара, описавших в 1900 эту патологию), желтухи при массивном кровоизлиянии во время родов (кефалогематома, ретроперитонеальная гематома и т. п.), при острых и хронических инфекциях бактериального и вирусного происхождения, при врождённой недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, участвующего в обмене билирубина.

К этой группе принадлежит и гемолитическая болезнь новорождённых, возникающая при несовместимости крови матери и плода. Желтуха новорождённых может быть обусловлена механической задержкой жёлчи (врождённая атрезия желчевыводящих путей, опухоли печени и поджелудочной железы и т. п.) или поражением паренхимы печени (гепатит, цитомегалия, сепсис, сифилис, токсоплазмоз и т. п.). Лечение проводится в зависимости от причины, вызвавшей желтуху. Физиологическая желтуха новорождённых лечения не требует.

Читайте также:  Расширение члс правой почки при беременности

Иногда желтушность кожи называют иктеричностью (от ikterоs – желтуха). Нередко родители слышат от лечащего врача, что у ребенка кожа и склеры глаз “иктеричны”, это значит, что они имеют желтушную окраску. Развитие желтухи связано с повышенным содержанием в крови особого вещества из группы желчных пигментов, которое называется билирубин (от bilis – желчь и rubin – красный). Этот красный желчный пигмент является главным пигментом желчи и продуктом обмена гемоглобина, именно он придает желчи характерный золотисто-желтый цвет. После отщепления молекулы железа от молекулы гемоглобина отщепляется и глобин (белковая часть вещества). Под влиянием окислителей происходит ряд биохимических реакций, в результате которых остается билирубин, который не содержит в своей молекуле белок. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Эта фракция билирубина попадает в плазму крови, “прикрепляется” к белку альбумину и в таком виде циркулирует в крови. Непрямой билирубин не растворяется в воде, токсичен и не проходит через почечный фильтр и почками не выделяется. В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяются две молекулы вещества, которое называется глюкуроновой кислотой, и образуется другая фракция билирубина – прямой билирубин, или связанный. Он не токсичен, растворяется в воде, проходит через почечный барьер и выделяется с мочой. Именно прямой билирубин хорошо проникает в ткани и обуславливает желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек.

Желтуха физиологическая (желтуха новорожденных) – транзиторная (временная) конъюгационная желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат особый вид гемоглобина (гемоглобин F – фетальный) и эти эритроциты после рождения разрушаются. Кроме этого, у новорожденных имеется и дефицит специального белка, который обеспечивает перенос билирубина через мембраны печеночных клеток. Способствует избыточному накоплению билирубина запаздывание созревания ферментативных систем печени, участвующих в превращении непрямого билирубина в прямой. Еще один фактор, влияющий на скорость выведения билирубина из организма – это низкая выделительная способность печени у новорожденных детей.
Проявляется физиологическая желтуха новорожденных окрашиванием кожи в желтый цвет на 3-4-й день после рождения. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков усиленного распада (гемолиза) эритроцитов и анемии нет. По мере улучшения работы системы выделения билирубина и исчезновения избыточных кровяных клеток из русла крови, желтуха исчезает (обычно через 1-2 недели) и не причиняет никакого вреда ребенку. При выраженной желтухе иногда используют внутривенное вливание растворов глюкозы, аскорбиновую кислоту, фенобарбитал, желчегонные средства для ускорения выведения билирубина.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и держится более длительно – до 3-4 недель. Уровень прямого билирубина при этой форме желтухи достигает максимума на 5-6-й день жизни ребенка. В случае интенсивной желтухи дополнительно используют медикаментозные средства и фототерапию (терапию светом от специальной лампы). Под влиянием света происходит структурная изомеризация билирубина и образуется так называемый “люмирубин”, который имеет другой путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.
Выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, а находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний матери в период беременности.

Гемолитическая болезнь новорождённых, эритробластоз плода (эритробласты — молодые формы эритроцитов), заболевание, проявляющееся с момента рождения или с первых часов жизни ребёнка, чаще всего при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору. Проявляется гемолитическая болезнь новорождённых в отёчной форме (наиболее тяжёлая), в желтушной форме и в форме врожденной анемии. Наиболее часто встречается желтушная форма. Желтуха, заканчивающаяся нередко смертельным исходом, известна давно, однако причина гемолитическая болезнь новорождённых была установлена только в 1931—1940, когда австрийский врач К. Ландштейнер и американский врач А. Винер обнаружили у 85% людей в эритроцитах особое вещество, имеющееся также у всех обезьян породы резус и названное поэтому резус-фактором.

Если у женщины, в крови которой не содержится резус-фактора (резус-отрицательной), наступает беременность от резус-положительного супруга и плод унаследует резус-положительную кровь отца, то в крови матери постепенно нарастает содержание резус-антител. Проникая через плаценту в кровь плода, эти антитела разрушают эритроциты плода, а затем и эритроциты новорождённого. Гемолитическая болезнь новорождённых может развиться и при групповой несовместимости крови супругов, когда ребёнок наследует группу крови отца; обычно в этих случаях у матери группа I (0), а у ребёнка II (A) или III (B). При несовместимости крови матери и ребёнка по резус-фактору гемолитическая болезнь новорождённых обычно наблюдается у детей, родившихся от 2—3-й и последующих беременностей, т.к. содержание резус-антител в организме матери нарастает медленно. Однако заболевание может развиться и у ребёнка, родившегося от первой беременности, если матери во время беременности переливали кровь или вводили кровь внутримышечно без учёта резус-фактора. Гемолитическая болезнь новорождённых развивается в среднем у 2—5 новорождённых из 1000. Появлению тяжёлой формы гемолитической болезни новорождённых способствуют и предшествующие аборты. Аборт, произведённый при первой беременности, уже ведёт к образованию антител и увеличивает возможность заболевания гемолитической болезнью новорождённых. Желтушная форма гемолитической болезни новорождённых характеризуется ранним появлением желтухи (в первые часы или первые сутки после рождения) с интенсивным нарастанием окрашивания в последующие дни (т. н. физиологическая желтуха новорождённых, наблюдаемая у здоровых детей, появляется обычно на 3—4-й день после рождения). Желтуха обусловлена выходом в плазму крови билирубина, образующегося при разрушении эритроцитов ребёнка. В последующие дни состояние ребёнка обычно ухудшается, нарастает анемия, ребёнок становится вялым, плохо сосет, нередко могут появляться судороги в связи с поражением нервной системы. Дети, перенёсшие гемолитическая болезнь новорождённых в форме тяжёлой желтухи, при недостаточном лечении иногда отстают в развитии. При отёчной форме (общий врождённый отёк плода) плод чаще родится преждевременно, мёртвым или же погибает в первые часы жизни. Заболевание проявляется отёком кожи, подкожной клетчатки, накоплением жидкости в грудной и брюшной полостях, увеличением печени и селезёнки, выраженным малокровием. Наиболее лёгкая форма гемолитической болезни новорождённых — врождённая анемия новорождённых проявляется бледностью кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов, обычно протекает благоприятно и при своевременном лечении кончается выздоровлением.

Читайте также:  Может ли быть цирроз печени от пива

Лечение. Для быстрейшего удаления из организма новорождённого токсических продуктов, образовавшихся при разрушении эритроцитов, а вместе с тем и резус-антител применяют в первые сутки после рождения обменное переливание крови (замена 70—80% крови ребёнка кровью резус-отрицательного донора), которое иногда повторяют. Назначают препараты, улучшающие функцию печени. Обычно в течение первых 2 недель детей с гемолитической болезнью новорождённых кормят сцеженным молоком другой женщины, т.к. именно в это время молоко матери содержит вредные для ребёнка резус-антитела. По исчезновении антител переходят на кормление ребёнка молоком матери. Дети, страдающие гемолитической болезнью новорождённых, нуждаются во внимательном уходе, правильном вскармливании.

Профилактика. Всем беременным делают исследование крови для выявления резус-отрицательных женщин, которые должны быть на учёте в женской консультации. Резус-отрицательным беременным один раз в месяц, а при необходимости и чаще, проводят определение в крови резус-антител. Важно сохранить беременность. При наличии антител в крови женщинам рекомендуют более длительные перерывы между беременностями, т.к. с каждой последующей беременностью в крови нарастает титр антител. Каждый ребёнок, родившийся от матери с резус-отрицательной кровью, подлежит тщательному наблюдению и обязательному обследованию в первые часы жизни на содержание в крови билирубина, резус-фактора, групповую принадлежность крови.

Физиологическая желтуха новорожденных (неонатальная) — это не заболевание, а всего лишь признак адаптации малыша к внеутробным условиям. Данное явление представляет собой повышенную концентрацию билирубина (желчного пигмента) в крови и выражается определенными симптомами. Неонатальную желтуху выявляют у 60-70 % детей, появившихся на свет.

Через определенное время кожа и склеры младенца приобретают нормальный цвет, но если этот процесс затягивается, то рекомендуется проконсультироваться с врачом. В идеале педиатр должен каждый день осматривать ребенка, имеющего признаки физиологической желтухи. Родители должны обращать внимание на симптомы, нетипичные для нормального состояния.

Причины физиологической желтухи новорожденных

В материнской утробе малыш существует благодаря фетальному гемоглобину, который участвует в основных обменных процессах. После появления младенца на свет, фетальный гемоглобин становится невостребованным. Происходит его замещение на тот гемоглобин, который присутствует в организме каждого взрослого человека.

Фетальный гемоглобин разрушается, вследствие чего получается билирубин в количестве более 50 мкмоль/л, что и придает склерам и коже новорожденного желтый цвет. Повышенный желчный пигмент имеется у каждого ребенка, появившегося на свет, а вот желтуха возникает не у всех. Почему так происходит?

Дело в том, что у некоторых детей фермент печени, который соединяет билирубин с белком и выводит его из кишечника с фекалиями, бывает незрелым, что не позволяет ему хорошо справляться со своей функцией. В результате желчный пигмент накапливается в организме младенца, что приводит к неонатальной желтухе. Родители отмечают у ребенка желтизну кожи и склер.

Симптомы физиологической желтухи

Признаки необычного явления возникают на 2-3 сутки жизни малыша, если концентрация билирубина в его крови составляет более 60 мкмоль/л. В данном случае речь идет о доношенных детях. У ребят, рожденных раньше положенного срока, необычные симптомы появляются, если концентрация билирубина в крови составляет выше 85-100 мкмоль/л.

Неонатальная желтуха ничуть не сказывается на самочувствии грудничка. Он достаточно активен, пьет материнское молоко или адаптированную молочную смесь, спит 17-18 часов в сутки, срыгивает в пределах допустимых норм и сразу после еды. А вот склеры и кожа новорожденного (вплоть до нижних конечностей) имеют желтый цвет.

Длительность физиологической желтухи составляет 5-7 дней. Ее проявления исчезают к 7-10 дню жизни. Опасна ли она для малыша? Если концентрация билирубина в крови находится в пределах допустимых значений, то нет. Другое дело, когда этот показатель превышает норму и желчный пигмент накапливается в организме. Это может негативно сказаться на нервной системе ребенка.

Нормальные показатели билирубина у новорожденных

У новорожденных первых трех дней жизни уровень билирубина в крови составляет не более 60 мкмоль/л. Если малышу 3-7 дней отроду и он доношен, то количество желчного пигмента должно быть не выше 205 мкмоль/л. Недоношенным малышам позволительно иметь концентрацию этого вещества до 170 мкмоль/л.

Читайте также:  Каши из овса

Спустя 2-3 недели после появления младенца на свет количество билирубина в его крови равняется 8,5-20,5 мкмоль/л. Эта величина идентична норме у взрослых людей. Если уровень желчного пигмента в крови новорожденного составляет более 205 мкмоль/л, то это считается патологией и нуждается в лечении.

В том случае, когда билирубин находится на границе нормы, но желтушность присутствует длительное время (более недели), ее именуют конъюгационной. Она развивается из-за незрелости ферментов, которые соединяют билирубин с белками и выводят его из организма и исчезает спустя 2-4 недели.

При концентрации билирубина в крови доношенных новорожденных выше 250 мкмоль/л, речь идет о ядерной желтухе. Вследствие данной патологии может пострадать головной мозг. Ребенку с ядерной желтухой требуются экстренная консультация доктора и лечение, особенно если он не доношен.

Предугадать развитие ядерной желтухи возможно. Следует срочно обратиться к доктору, если у доношенного ребенка с 1 по 5 дни жизни концентрация билирубина в крови составляет 320 мкмоль/л, а у недоношенного — от 150 до 250 мкммоль/л с 1 по 7 сутки жизни.

Желтуха новорожденных: норма и патология

Конъюгационная желтуха, которая возникает в результате нарушений превращений печеночного показателя в организме и в норме встречается со второго по десятый дни жизни, является физиологической. Однако она может быть признаком некоторых врожденных заболеваний. Конъюгационной также именуют послеродовую желтуху, возникающую на вторые сутки жизни грудных детей (особенно недоношенных) и продолжающуюся в течение 2-4 недель.

Ядерная желтуха представляет опасность для жизни и здоровья малыша, поскольку в больших количествах билирубин является токсичным веществом и может плохо сказаться на деятельности нервной системы. Признаками ядерной желтухи являются:

  • желтый цвет склер и кожных покровов;
  • нежелание пить молочную смесь из бутылочки или сосать грудь;
  • высокая температура тела;
  • вялость;
  • выгибание тела и запрокидывание головы;
  • судорожный синдром;
  • громкий плач;
  • рвота.

Кроме того, существуют следующие виды патологической желтухи:

  • обтурационная, причина которой кроется в наличии механического препятствия на пути оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку;
  • гемолитическая, возникающая из-за активного распада эритроцитов;
  • паренхиматозная , обусловленная вирусными недугами печени врожденного характера, как правило, гепатитом.

Диагностика физиологической желтухи

Физиологическая желтуха — это диагноз, который входит в компетенцию педиатра (неонатолога). В некоторых случаях ребенок может быть осмотрен инфекционистом. Диагноз устанавливают при наличии трех признаков:

  • кожа и склеры младенца приобрели желтый цвет не ранее, чем через 1,5 суток после его рождения;
  • упомянутые симптомы исчезают спустя 7 дней после появления младенца на свет;
  • признаки желтухи максимально выражены на 3-5 сутки после родов;
  • на 3-7 день жизни уровень билирубина в крови доношенного грудничка составляет не более 205 мкмоль/л (у недоношенного в этот же период — менее 170 мкмоль/л);
  • желтушный окрас нижних конечностей выражен незначительно;
  • у ребенка отсутствуют патологические симптомы: снижение активности, рвота, плохой аппетит;
  • кал и урина не обесцвечены.

Лечение физиологической желтухи новорожденных

Неонатальная желтуха считается вариантом нормы, поэтому в лекарственной терапии не нуждается. Малыша, в крови которого сильно повышен уровень билирубина, лечат при помощи фототерапии — процедуры, во время которой кожу пациента освещают ультрафиолетовыми лучами (глаза в этот момент защищены). В итоге желчный пигмент преобразуется в люмирубин и выводится с мочой.

Скорейшему очищению организма от билирубина способствует естественное вскармливание, поскольку грудное молоко содержит в себе вещества, которые помогают ферменту дозреть и справиться с расщеплением желчного пигмента. Кормить грудью желательно каждые 2-2,5 часа, при этом важно придерживаться гипоаллергенной диеты, исключающей негативное влияние рациона матери на организм ребенка.

Если билирубин в крови малыша значительно завышен, то врачом может быть назначен прием карболена с целью выведения из организма «лишнего» билирубина. Практикуется и применение глюкозы, поскольку она способствует нормальной работе печени. Однако лечение даже самыми «безобидными» препаратами можно проводить только под контролем специалиста. Маме желательно много гулять с малышом, особенно в солнечную погоду.

Чтобы не понадобилось лечение желтухи, необходимо проводить профилактические меры. Во-первых, малыш должен получать материнское молоко. Во-вторых, педиатр обязан регулярно осматривать новорожденного, чтобы отследить все изменения в его состоянии. Если у ребенка развилась желтуха, то необходимо контролировать печеночный показатель, в том числе периодически сдавать кровь из вены.

Терапия патологической желтухи новорожденных

Тактика лечения патологической желтухи зависит от ее вида. Если у новорожденного была выявлена паренхиматозная желтуха, то ему будут назначены препараты с противовирусным действием. Для выведения «лишнего» билирубина врач может порекомендовать капельницы. Если желтуха развилась из-за наличия в организме механического препятствия, то консервативное лечение тут не подойдет. Понадобится хирургическое вмешательство.

Лечение ядерной желтухи обычно осуществляют путем фототерапии. Раньше медицина боролась с этой патологией путем внутривенного введения витамина С, фенобарбитала. Врачи активно назначали детям желчегонные средства. Также использовались адсорбенты. Фототерапия вытеснила все указанные способы лечения, поскольку зарекомендовала себя как эффективная и безопасная процедура.

Почти всегда желтуха носит физиологический характер и в лечении не нуждается. Тем не менее необходимо следить за самочувствием ребенка, а при появлении тревожных симптомов обращаться к врачу. Иногда отличить норму от патологии можно только в условиях стационара.


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru