>
воскресенье, 15 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:01, 16 October 2019

Фибро тест на цирроз печени


Обследование печени — методы диагностики и анализы

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В наше время болезни печени встречаются гораздо чаще, чем, к примеру, 100 лет назад. К патологии этого органа приводит множество факторов – рафинированная, богатая жирами пища, малоподвижный образ жизни, прием множества фармацевтических препаратов, сексуальная свобода, инвазивные косметические процедуры и хирургические манипуляции.

Несмотря на информационную доступность, довольно часто встречаются запущенные формы болезней, которые гораздо хуже поддаются лечению и приводят к необратимым изменениям в органе.

На чем основывается современная диагностика заболеваний печени? Какие шаги нужно предпринять для постановки точного диагноза?

Симптомы заболеваний печени

Любая диагностика начинается с выявления симптомов, характерных для того или иного заболевания. Проблема заключается в том, что разные поражения печени дают одинаковую клиническую картину, иногда очень стертую, поэтому достаточно просто пропустить начальную стадию. На какие симптомы следует обратить внимание:

  • Дискомфорт или чувство тяжести в правом подреберье. Так как печень не имеет болевых рецепторов, то только при значительном растяжении капсулы органа может возникать боль различной интенсивности.
  • Пожелтение кожи и слизистых из-за накопления в них билирубина.
  • Изменение частоты дефекации, обесцвечивание каловых масс.
  • Зуд кожных покровов.

Заболевания печени могут вызывать разнообразные нарушения со сторон других внутренних органов. Отсюда возникает множество неспецифических симптомов. Нервная система реагирует бессонницей или изменением ритма сна, снижением работоспособности, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти и др. Нестабильный гормональный фон может спровоцировать костную патологию (деформации плоских костей, спонтанные переломы).

С прогрессированием недостаточности гепатоцитов могут нарастать симптомы интоксикации: снижение аппетита, повышение температуры тела, мышечные боли, тошнота, рвота и другие. При появлении любых признаков, описанных выше необходимо проконсультироваться со специалистом. Особенно внимательно нужно следить за своим самочувствием в период беременности.

Алгоритм обследования печени

Для того чтобы поставить правильный диагноз и назначить лечение, нужен определенный алгоритм – последовательность исследований. Обычно рекомендуют такой порядок действий:

  1. общий анализ крови, мочи;
  2. биохимический анализ крови;
  3. выявление маркеров вирусных гепатитов;
  4. УЗИ печени и органов брюшной полости;
  5. фибротест;
  6. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;
  7. биопсия печени.

Общий анализ крови

Этот быстрый и доступный анализ может показать некоторые изменения, которые происходят в организме. Однако, он не является специфичным для поражений печени. По изменению количества лейкоцитов можно судить о выраженности воспалительного процесса. Уменьшение уровня тромбоцитов свидетельствует о нарушении работы клеток печени, что более характерно для вирусного гепатита. Показатель СОЭ – скорость оседания эритроцитов, неспецифический индикатор изменений в организме. При норме в 2–15 мм/ч она может значительно увеличиваться в период беременности, при воспалительных заболеваниях (гепатитах), инфекционных поражениях.

Нормальные значения общего анализа крови индивидуальны. Они зависят от возраста, пола, наличия беременности. С ними можно ознакомиться в таблице результатов в каждой лаборатории.

Биохимический анализ крови

Такое исследование насчитывает более 40 основных показателей внутреннего состояния организма. При наличии симптомов поражения печени важно обратить свое внимание на следующие анализы: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин.

АЛТ и АСТ (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) – внутриклеточные ферменты, максимальное количество которых находится в печени, сердечной мускулатуре, скелетных мышцах. Они попадают в кровяное русло при повреждении мембраны клеток. При норме до 41 Ед/л АЛТ может значительно увеличиваться при вирусных, токсических гепатитах, раке печени, инфаркте миокарда. АСТ показывает максимальные значения при поражениях сердечно-сосудистой системы, токсических и хронических гепатитах. Важна не только абсолютная цифра показателя, но и соотношение 2 ферментов.

Преобладание АЛТ над АСТ – признак разрушения гепатоцитов.

Щелочная фосфатаза находится во всех органах человека, однако наибольшая концентрация приходится на печень, желчные протоки, почки. Повышение этого фермента является характерным признаком закупорки желчного протока. Во время беременности количество ЩФ может превышать физиологическую норму.

ГГТП (гамма-глутамилтрансфераза) – фермент, участвующий в метаболизме аминокислот, поэтому его наибольшая концентрация приходится на почки и печень. Его можно считать самым чувствительным маркером холестаза – застоя желчи, из-за быстрого нарастания концентрации фермента в крови при закупорке желчных протоков. Интервалы нормальных значений ГГТП изменяются в зависимости от методики проведения анализа.

Стоит помнить, что специфических ферментов, точно указывающих на поражение печени нет, они могут превышать норму при физиологических состояниях (беременность), злоупотреблении алкоголем, заболеваниях других органов, интенсивных физических нагрузках.

К причинам повышения общего билирубина относятся: повреждения печени (токсические, вирусные), цирроз, усиленный распад эритроцитов (гемолитическая анемия), холестаз (желчнокаменная болезнь). Следует разделять прямой и непрямой билирубин. Разрушение эритроцитов увеличивает непрямой, печеночные причины влияют на прямой. Нормы значений зависят от методики проведения анализа и использованных тест-систем. Обычно они приводятся в виде таблицы на бланке выдачи результатов анализа.

Читайте также:  Как применять флуконазол мужчинам

Маркеры вирусных гепатитов

Антитела можно разделить на 2 вида: IgM и IgG. Первые свидетельствуют об острой стадии процесса, вторые – о перенесенной инфекции и сохраняются на протяжении всей жизни.

Для гепатита A достаточно определить IgM. Наиболее точный показатель для вирусного гепатита B – HBeAg. Этот ядерный антиген показывает наличие активного размножения вируса в гепатоцитах, высокую зараженность крови. Также определяется и гепатит C.

Важно следить за нарастанием титра антител в динамике. Так как вирусы могут попасть от матери к ребенку, нужно обследоваться на гепатиты до начала беременности.

УЗИ печени

К проведению этого исследования нужна подготовка. За 3 дня до УЗИ из рациона стоит исключить продукты, вызывающие метеоризм, если будет необходимость — сделать очистительную клизму.

Ультразвуковое исследование показывает размеры печени и желчного пузыря. Можно определить диффузные или очаговые поражения.

К первым относятся:

  • гепатоз;
  • острый и хронический гепатит;
  • цирроз.

Гепатоз связан с накоплением в клетках печени вкраплений жира. Из-за различной плотности гепатоцитов и капелек жира картина печени становится «пестрой». С прогрессированием заболевания происходит замена функционально активной ткани на соединительную, поэтому на УЗИ отчетливо видны признаки фиброза. Размеры органа увеличиваются за счет обеих долей, край закругляется.

Вне зависимости от типа гепатита (вирусный, токсический), картина УЗИ неспецифична. Могут увеличиваться размеры долей, изменяться форма краев, плотность остается в пределах нормы. Со временем могут появляться участки гипоэхогенности.

Признаки цирроза могут быть прямыми и косвенными. Для постановки диагноза достаточно 3 прямых или сочетания 2 прямых и 2 косвенных симптомов. Более детально о них в таблице.

Очаговые изменения в печени видны более отчетливо, чем диффузные. Сразу можно определить участки повышенной плотности (гемангиома, аденома, метастазы рака, кальцификаты), сниженной эхогенности (саркома, лимфома, абсцесс, гематома).

Информативность УЗИ достаточно высока, однако отсутствие специфических признаков делает невозможным постановку диагноза исключительно по одному методу обследования.

Фибротест

В современных лабораториях активно внедряется новый неинвазивный метод диагностики поражений печени – фибротест. Он является альтернативой проведению биопсии. Основная задача – определить стадию фиброза и некровоспалительной активности. Показаниями к проведению фибротеста могут быть хронические гепатиты. Начиная с 2008 года во Франции это исследование признано достоверной методикой определения гепатита С в прогрессирующей стадии. Фибротест безопасен, поэтому может использоваться в период беременности.

МРТ, КТ печени

К неинвазивным исследованиям печени можно отнести компьютерную и магнитно-резонансную томографии. Эти методики позволяют получить картину органа в виде срезов с шагом 5–10 мм. Для выявления наиболее распространенной очаговой патологии используется контрастное усиление. Методы позволяют определить любые отклонения от нормы по размерам и строению. Из недостатков можно выделить высокую стоимость исследований, наличие противопоказаний (беременность, наличие кардиостимулятора).

Биопсия печени

Такой метод используется в случаях, когда остальные методы недостаточно информативны. Так как эта процедура достаточно травматична и является хирургическим вмешательством, к ней прибегают только в крайних случаях. Существует несколько методик проведения биопсии:

  1. Стандартная – с помощью иглы у пациента берут небольшой участок печени;
  2. Лапароскопическая – вместе с иглой в брюшную полость вводится камера для лучшей визуализации процесса;
  3. Трансвенозная – через венозный катетер по сосудам инструмент продвигается к печени, где происходит забор материала для исследования.

Биопсия является последним методом для дифференциальной диагностики поражений печени.

Точная лабораторная диагностика заболеваний печени, современные методы инструментального обследования, своевременное обращение к специалисту – факторы, способствующие раннему выявлению патологии.

Чем меньше проходит времени от зарождения болезни до начала лечения, тем больше шансов на положительный результат!

–>

Перед больными хроническими гепатитами (гепатит С, B) зачастую встает задача определения стадии болезни, т.е. стадии фиброза печени. Для определения стадии фиброза нередко используется биопсия печени. Однако, данная процедура чревата осложнениями, поэтому, в последнее время также стали применяться неинвазивные методики диагностики фиброза (по анализам крови и с помощью аппарата Fibroscan). На данной странице можно посчитать некоторые тесты по анализам крови, формулы которых есть в открытом доступе. В основном, данные тесты разработаны на основе обследования больных хроническим гепатитом С и подходят именно для больных хроническим гепатитом С. Простейшие тесты для диагностики цирроза не требуют сложных подсчетов – например, альбумин меньше 35 г/л, тромбоциты меньше 140*10^9/л, соотношение ACT/АЛТ больше 1 (для гепатита С). Однако, такие простейшие тесты не всегда обладают высокой чувствительностью и предсказательной ценностью (т.е. возможен ложный результат – например, цирроз печени не будет распознан). Поэтому, очень желательно использовать специально разработанные тесты по формулам (Forns, FibroTest, FIB-4, FibroIndex и др.). Для получения точных результатов нужно исключить прием лекарств, которые могут влиять на лабораторные показатели. Данные тесты вместе с исследованием на аппарате Fibroscan во многих случаях дают возможность обойтись без биопсии. Нужно использовать несколько тестов и Fibroscan, чтобы повысить вероятность точного определения стадии заболевания. Т.е., например, если Fibroscan и все тесты по анализам крови оказывают незначительную вероятность выраженного фиброза, биопсии можно избежать. Тем не менее, помните, что достоверность тестов по анализам крови значительно ниже достоверности биопсии, на сайте также могут быть ошибки, расчеты должны быть перепроверены. Также, если результирующее значение того или иного теста не попадает в заданный диапазон, вывода о степени фиброза сделать нельзя – для уточнения нужна биопсия печени. Кроме того, если однозначно ясной картины нет (фиброскан показывает, скажем, фиброз 3, а тесты по анализам крови – фиброз 1 или одни тесты по анализам крови показывают F1, другие F3-F4 и т.д.) – достоверного вывода сделать не получится, для уточнения может быть нужна биопсия печени. Результаты тестов должны интерпретироваться грамотным врачом.

Читайте также:  Можно ли плавленный сыр при диете

Сайт создан в образовательных целях и не предназначен для самолечения или самодиагностики. Проконсультируйтесь с врачом! Некоторые советы могут не подходить в конкретно Вашей ситуации, биопсия печени может быть необходима в Вашем конкретном случае.

С уважением, Serg.

Тест Forns

Тест FibroIndex

Тест FIB-4

Тест APRI

Тест HALT-C

Тест MDA

Тест GUCI

Тест PGA

Разработан в результате обследования больных алкогольным гепатитом. Используются параметры: протромбиновое время, Гамма-ГТ, Аполипопротеин А1.
Для расчета надо подсчитать общее число баллов по следующей схеме:

Параметр Значение Число баллов
Удлинение протромбинового времени, сек 3.99 секунды 4
Гамма-ГТ (ГГТП), ЕД/л =200 ЕД/л 4
Аполипопротеин А1, мг/дл >=200 мг/дл
175-199 мг/дл 1
150-174 мг/дл 2
125-149 мг/дл 3
=80%, 1 балл для 70-79%, 2 балла для 60-69%, 3 балла для 50-59%, 4 балла для

Тест PGAA

Разработан в результате обследования больных алкогольным гепатитом, является усовершенствованным вариантом теста PGA. Используются параметры: протромбиновое время, Гамма-ГТ, Аполипопротеин А1, альфа-2-макроглобулин.
Для расчета надо подсчитать общее число баллов по следующей схеме:

Параметр Значение Число баллов
Протромбиновое время, % >80%
70-79% 1
60-69% 2
50-59% 3
=200 ЕД/л 4
Аполипопротеин А1, мг/дл >=200 мг/дл
175-199 мг/дл 1
150-174 мг/дл 2
125-149 мг/дл 3
=2.75 г/л 4

Результирующий индекс PGAA определяется как суима баллов по четырем параметрам. Минимальный балл – 0, максимальный – 16. Результирующее значение кореллирует с степенью фиброза, больший балл соответствует большему поражению печени.

Индекс PGAA Вероятность наличия минимальных изменений или нормы Вероятность алкогольного гепатита или фиброза Вероятность цирроза
0-3 93% 7% 0%
4-7 69% 26% 5%
8-11 26% 28% 46%
12-16 0% 8% 92%

Индекс PGAA >= 7 имеет чувствительность 89% и специфичность 79% для диагноза цирроза.

Тест FPI

Позволяет оценить вероятность значительного фиброза. Тест FPI разработан в результате обследования около 300 больных хроническим гепатитом С. Отличительной особенностью теста является использование в формуле индекса инсулинорезистентности HOMA-IR. Нормальными считаются значения HOMA-IR меньше двух (по некоторым данным, меньше трех). Повышенные значения этого индекса кореллируют с более выраженным поражением печени. Индекс инсулинорезистентности вычисляется по формуле HOMA-IR = Глюкоза (ммоль/л) * Инсулин (мкЕд/мл) / 22.5. Глюкозу и инсулин для данного теста нужно сдавать одновременно.
Используются параметры: АСТ, возраст, холестерин, глюкоза, инсулин, употребление алкоголя в прошлом.
Формула расчета: FPI = exp(logodds)/(1+exp(logodds)),
здесь logodds = -10.929 + (1.827 * Ln(АСТ) + 0.081 * Age + 0.768 * (употребление алкоголя 0-2) + 0.385 * HOMA-IR – 0.447 * холестерин(ммоль/л),

Употребление алкоголя в прошлом:
0 баллов – 40 грамм в день

HOMA-IR = Глюкоза (ммоль/л) * Инсулин (мкЕд/мл) / 22.5

Если индекс FPI меньше 0.2, вероятность значительного фиброза мала, если больше 0.8 – велика.
Ссылка на источник (англ.): http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/108561421/HTMLSTART

Тест Hepascore

Тест разработан на основе обследования порядка 200 больных гепатитом С и позволяет оценить степень выраженности фиброза. В тесте используется гиалуроновая кислота – прямой маркер фиброза печени. Также, используются другие параметры: альфа-2-макроглобулин, общий билирубин, ГГТП.

Формула расчета:
X = EXP((0.7464 * (gender)) – (0.0249 * (age in years)) + (1.0039 * (alpha-2 macroglobulin)) + (0.0302 * (hyaluronic acid)) + (0.0691 * (total serum bilirubin)) – (0.0012 * (GGT)) – 4.185818),
Hepascore = X / (1 + X)

значение >=0.5 имеет чувствительность 63% и специфичность 89% для наличия существенного фиброза (F2-F4)
значение =0.84 с чувствительностью 71% и специфичностью 89% предсказывает цирроз (F4)

P.S. В формуле теста есть некоторые странности – обратная зависимость степени фиброза от возраста и ГГТП. Возможно, это опечатка в формуле – в других тестах обычно видна прямая зависимость степени фиброза от этих показателей (т.е., чем больше возраст, ГГТП – тем выше вероятность большего фиброза).

Тест SHASTA

Тест разработан на основе обследования 137 больных коинфекцией гепатит С + ВИЧ. В тесте используется гиалуроновая кислота, альбумин, АСТ.

Формула расчета:
X=EXP(-3.84+1.70*(1 if HA 41-85ng/ml, 0 otherwise)+3.28*(1 if HA>85 ng/ml, 0 otherwise) + 1.58*(1 if albumin 60 IU/l, 0 otherwise)), SHASTA = X / (1 + X)

значение >=0.8 фиброз >=F3 c высокой чувствительностью и специфичностью,
значение

Тест Zeng

Тест разработан в Шанхае на основе обследования около 400 больных гепатитом B. В тесте используется гиалуроновая кислота, ГГТП, альфа-2-макроглобулин.

Формула расчета:
X = -13.995 + 3.220 log (a2-macroglobulin) + 3.096 log (age) + 2.254 log (GGT) + 2.437 log (HA), Zeng score = 10*exp(X)/(1+exp(X))

значение >8.7 присутствие существенного фиброза >=F2 c высокой чувствительностью и специфичностью (порядка 80%),
значение

Тест Fibrometer

Формула разработана на основе обследования порядка 500 больных заболеваниями печени. Коммерчески используется семейство тестов Fibrometer, с специальными формулами для каждой этилогии заболевания печени (вирусной, алкогольной, коинфекции), с отдельными формулами для более расширенной диагностики серьезного фиброза и цирроза, воспаления, объема фиброзированной ткани печени и т.д. Коммерческие тесты используются вместе с экспертной системой, отсеивающей "неподходящие" значения маркеров. Здесь расчет ведется только по "базовой" формуле для оценки фиброза, доступной из открытых публикаций, без "отсеивания" значений маркеров и без учета этиологии заболевания. В формуле используются: гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, АСТ, протромбиновый индекс, мочевина, тромбоциты.

Читайте также:  Врожденный перегиб желчного пузыря

Формула расчета:
X= -0.007 PLT (G/L) – 0.049 PI (%) + 0.012 AST (UI/L) + 0.005 A2M (mg/dL) + 0.021 HA (mkg/L) – 0.270 urea (mmol/L) + 0.027 age (years) + 3.718, Fibrometer=Exp(X)/(1+Exp(X))

Интерпретация результатов возможна несколькими способами.
Способ 1. Диагностика значимого фиброза (>=F2)
Значение >0.5 c вероятностью порядка 80% соотвествует фиброзу F2 и выше, 0.192 до =0.5 до =0.853 до 1 (F2-F4)

Портал о Печени

Фиброз — это последствия хронического воспаления, при котором на рубцовых изменениях появляются разросшиеся соединительные ткани. При фиброзе печени врачи рекомендуют пройти полное обследование и сдать все необходимые анализы, включая ФиброТест.

ФиброТест — современный метод диагностики фиброза печени через биохимический анализ крови (из вены). Результаты такого исследования информативны и достоверны в независимости от степени и стадии заболевания. В современном мире “ФиброТест печени” называют альтернативой биопсии, у которой есть свои медицинские противопоказания.

В некоторых больницах и клиниках данный анализ входит в перечень общеобязательных диагностик пациента, но это, к сожалению, не везде. И это напрасно, так как у такого вида обследования есть свои главные преимущества:

  • получение точного результата;
  • выявление стадии и степени заболевания (даже на начальном этапе);
  • постоянная инвазивность;
  • проведение обследования при противопоказании к биопсии.

Показаниями к проведению такого обследования являются:

  1. наличие вирусного хронического гепатита (Анализ ПЦР на гепатит С обследоваться 1 раз в год);
  2. наличие вирусного гепатита и избыточного веса (жировая дистрофия или гепатоз);
  3. алкогольная зависимость;
  4. наличие диабета;
  5. увеличение холестерина в крови.

ФиброТест — единственный метод, дающий качественную и точную оценку стеатоза, фиброза, воспалительных изменений жизненно важного органа независимо от локализации, поэтому ошибок быть не может.

Действенность анализа “ФиброТест” признана и подтверждена международными исследованиями. Данный тест помогает врачам определить болезнь практически во всем мире: России, США, Франции, Канаде, Испании, Великобритании, Израиле, Германии, Австрии, Италии, Украине, Швейцарии и так далее.

Многие пациенты задаются вопросом “что информативнее эластометрия или фиброТест”. В данном случае необходимо разделить эти два понятия:

1) эластометрия — метод определения наличия или отсутствия фиброза, а также его оценки. Данное исследование проводится путем генерации вибрационных импульсов, которые интерпретируются компьютерным анализом специального аппарата;

2) ФиброТест — способ определения фиброза печени путем взятия образцов биохимического анализа крови.

Это совершенно разные анализы, которые нацелены на один результат — вовремя выявить заболевание. Только в комплексе эти два вида исследований становятся информативными на все 100%. Поэтому выбрать какой более “правдивый” сложно.

Подготовка к сдаче анализа

Перед тем как собраться на обследование, необходимо подготовиться к сдаче анализа: за две недели не принимать никакие медикаментозные препараты без надобности (если приняли, обязательно скажите об этом при проведении теста), за день-два не пить и не курить, не употреблять ничего жирного, особенно не есть мясо, утром (за 8 часов до теста) ничего не кушать. Лучше всего сдавать кровь в самое раннее время: с 08:00 до 09:00.

Расшифровка фиброТеста

После получения результата для интерпретации показателей лучше всего обратиться к врачу, так как только специалист сможет точно определить патологические изменения и поставить диагноз.

Итоговые цифры анализа определяются диапазоном 0-1. Это зависит от протекания заболевания (фиброза) и его стадий.

Стадии фиброза согласно шкале “Metavir”:

F0 — отсутствие фиброза;

F1 — отсутствие септ при портальном фиброзе;

F2 — единичные септы с портальным фиброзом;

F3 — портально-центральные септы без цирроза печени;

F4 — цирроз печени.

Для более легкого определения значений теста существует цветовая интерпретация, указывающая на степень заболевания:

  • “красный” — выраженная степень;
  • “оранжевый” — умеренная степень;
  • “зеленый” — минимальная степень или ее отсутствие.

В описываемом виде исследования заболевания используются такие биохимические показатели как:

  • альфа2-макроглобулин;
  • гаптоглобин;
  • ГГТ;
  • аполипопротеин А1;
  • общий билирубин;
  • АЛТ.

Иногда таких показателей бывает недостаточно для выявления полной картины заболевания, поэтому врачи назначают “ФиброМакс”, где используются иные показатели (дополнительно к “ФиброТесту”):

Если после сдачи анализа у пациента обнаруживается фиброз, то необходимо после прохождения полного курса лечения провести данный анализ повторно, чтобы увидеть динамику спада.

Произвести расчет ФиброТеста самостоятельно будет невозможно, разве что по цветовой схеме определить наличие или отсутствие болезни. Но для подробной и доскональной расшифровки результатов следует обратиться к специалисту, так как на итоговые цифры теста влияют такие показатели как: возраст, пол, рост, вес.

Цена фиброТеста

Цена ФиброТеста складывается из:забора крови, проведения исследования, и подсчета. Самое дорогое — последнее, но на этом можно сэкономить, например, с помощью онлайн-калькуляторов. В таком случае нужно быть готовым к тому, что цифры могут быть неправдивыми.

Стоимость анализа “ФиброТеста печени” на данный момент варьируется от 9 000 до 30 000 рублей. Срок выполнения — 5 рабочих дней.

Перед тем как пойти на такое обследование, необходимо изучить противопоказания для проведения исследования:

  • острый гепатит;
  • холестаз (внепеченочный);
  • острый гемолиз;
  • острое воспаление;
  • болезнь Жильбера.

Для определения более точной картины болезни, следует слушать рекомендации лечащего врача и провести дополнительные необходимые манипуляции: МРТ, УЗИ и КТ.

Автор

Владимир Черкесов

Врач-гастроэнтеролог кандидат медицинских наук


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru