Вторник, 10 декабря 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
2:01, 16 октября 2019

Факторы риска хронического гепатита


Гепатит С — вирусная инфекция, которая вызывает воспаление печени, иногда вызывая серьезное повреждение печени. Инфекция C печени (HCV) распространяется через загрязненную кровь.

До недавнего времени лечение гепатитом С требовало еженедельных инъекций и пероральных препаратов, которые многие инфицированны HCV и люди не могли принимать из-за других заболеваний или нежелательных побочных эффектов.

Это меняется. Сегодня хронический HCV обычно излечивается при пероральных приемах, принимаемых каждый день в течение двух-шести месяцев.

Тем не менее, около половины людей с ВГС (вирус гепатита С) не подозревают, что они инфицированы, прежде всего потому, что у них нет симптомов, что может занять годы.

Из-за этого Центры Соединенных Штатов по контролю и профилактике заболеваний предлагают единовременный скрининг на анализ крови для всех с повышенных рисков заражения.

Самая большая группа риска состоит из всех, родившихся в период между 1945 и 1965 годами, — население в 5 раз чаще заражено, чем те, кто родился в другие годы.

Особые вещи могут увеличить риск заражения инфекцией C печени. Просто потому, что вы рискуете получить гепатит С, не означает, что у вас есть инфекция.

Многие люди не знают, как они заразились гепатитом С.

Использованные иглы или случайная болезнь

Вы можете получить заболевание печени C:

  • Совместное использование игл и другого оборудования (например, хлопка, ложек и воды) используемого для инъекций наркотиков.
  • Пронзание ушей или другой части тела или наличие иглоукалывания с помощью игл, которые не были надлежащим образом обработаны. Риск получения гепатита С в этих методах очень низок.
  • Работая в среде здравоохранения, где вы подвергаетесь воздействию свежей крови или где вас могут наколоть использованной иглой. Следуя основным мерам безопасности для работников здравоохранения, этот риск крайне низок.

Другие возможные угрозы

Ваш риск развития инфекции печени C увеличивается, если вы:

  • После переливания крови или трансплантации органов до 1992 года. С 1992 года все доноры крови и органов были подвергнуты скринингу на заболевание печени C.
  • Были подвергнуты воздействию небезопасных методов для уколов, таких как переработка игл. Это происходит в некоторых развивающихся странах.
  • Необходимо, чтобы ваша кровь фильтровалась на машине (гемодиализ), потому что ваши почки не могут фильтровать вашу кровь.
  • Быть рожденным у матери с заболеваниями печени C. Риск передачи инфекции ребенку выше, если мама также инфицирована ВИЧ.
  • Когда-либо вводили или вдыхали запрещенные наркотики.
  • Имеете ВИЧ.
  • Концентраты гортани для свертывания крови до 1987 года.
  • Родились от женщины с инфекцией гепатита С.
  • Были в тюрьме.
  • Люди, родившиеся с 1945 по 1965 год, в 5 раз чаще заражаются гепатитом С, чем люди, родившиеся в другие годы.

Риск получения гепатита С через половой контакт очень мал. Риск выше, если у вас есть беспорядочная половая жизнь.

Осложнения

Заболевание печени вирусом C, которая продолжается в течение нескольких лет, может вызвать существенные осложнения, такие как:

  • Рубцы печени (цирроз). Через 20-30 лет после инфицирования вирусом C печени может произойти цирроз. Рубцы в печени затрудняют работу печени.
  • Рак печени. Небольшое число людей с инфекцией печени C может установить рак печени.
  • Отказ печени. Продвинутый цирроз может привести к остановке функционирования вашей печени.

Удачи! Хороших выходных! Желаем Вам не болеть!

Хронический гепатит – воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Общие сведения

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Классификация

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

  • минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
  • умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
  • выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:

  • 0 стадия – фиброз отсутствует
  • 1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
  • 2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
  • 3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
  • 4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Причины и патогенез

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени. Но специалисты выделяют некоторые особенности патогенеза в зависимости от этиологических факторов.

Читайте также:  Амоксициллин таблетки от чего они

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Спровоцировать развитие патологии может нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, неправильный образ жизни, инфекционные заболевания, малярия, эндокардит, различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Симптомы хронического гепатита

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа. На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Читайте также:  Функция мозгового слоя почки

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Введение Вирус гепатита В (HBV) обладает тропностью к печеночной ткани, а хроническая инфекция этим вирусом приводит к прогрессирующему воспалению печени и развитию фиброза и цирроза печени (ЦП) и, в конеч­ном счете, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2,3,8]. Сегодня доказано, что развитие ГЦК у больных HBV возможно даже на стадии хронического гепатита, до формирования цирроза печени [1,2,7,9].

Вирус гепатита В (HBV) обладает тропностью к печеночной ткани, а хроническая инфекция этим вирусом приводит к прогрессирующему воспалению печени и развитию фиброза и цирроза печени (ЦП) и, в конеч­ном счете, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2,3,8]. Сегодня доказано, что развитие ГЦК у больных HBV возможно даже на стадии хронического гепатита, до формирования цирроза печени [1,2,7,9].
В разных странах пик заболеваемости ГЦК регистрируется в различных возрастных группах, что зависит от типа и распространенности хронической инфекции гепатотропными вирусами, а также от путей передачи инфекции и наличия дополнительных факторов риска (таких как злоупотребление алкоголем, ожирение и т.д.). В Японии, где широко распространена инфекция вирусом гепатита С (HCV) и заражение пациентов происходит в зрелом возрасте, пик заболеваемости ГЦК наблюдается на 7–8 десятке жизни. В Китае, где доминирует инфекция вирусом гепатита В, а основной путь передачи – от матери к ребенку, пик заболеваемости ГЦК приходится на возраст 40–50 лет [25,26,33].
Результаты исследований последних лет показали, что коинфекция двумя вирусами повышает риск и ускоряет развитие опухоли. Недавно обнаружено, что вирусы гепатитов В и С также могут взаимодействовать с лимфоцитами и, по всей вероятности, играют определенную роль в развитии неходжкинских лимфом. Высокая частота обнаружения инфекции HCV у больных миеломной болезнью и раком щитовидной железы послужила основанием для обсуждения возможного участия вируса в патогенезе опухолей данной локализации [2,13].
Инфекция вирусом гепатита В
Ведущее место среди этиологических факторов, вызывающих хроническое поражение печени и ГЦК, во всем мире занимает вирус гепатита В. Общее число пациентов с хронической инфекцией HBV составляет около 400 млн человек. Проведенные исследования «случай–контроль» показали, что у данной группы риск развития ГЦК в 5–15 раз выше, чем в популяции в целом. Результаты проспективных исследований, в которые вошли HBV–инфицированные пациенты, также подтвердили высокий риск развития ГЦК. Так, например, результаты классического контролированного проспективного исследования, проведенного на Тайване, в котором было обследовано 20 тыс. мужчин (из них 15% составили носители HВsAg), показали, что средние сроки развития ГЦК у носителей HBV составили 8–9 лет. Риск развития ГЦК у этих пациентов был примерно в 100 раз выше, чем у остальных участников [12]. Исследо­ва­ния последних лет, проведенные на Аляске, в Японии, Европе и Канаде, также подтвердили повсеместную угрозу развития ГЦК у HBV инфицированных жителей. Анализ результатов исследований показал, что у жителей Азии опухоли печени чаще развивались при отсутствии развития ЦП, тогда как у лиц европейской расы ГЦК чаще диагностировалась на фоне цирротически измененной печени. Кроме того, среди азиатов – носителей HBV–инфекции частота вновь выявленной ГЦК составила 0,4–0,6% в год. На Аляске данный показатель составил 0,26% [29]. Особого внимания заслуживают регионы мира, эндемичные по инфекции HBV, где основной путь передачи вируса – от матери к ребенку (вертикальный). При таком пути передачи у 90% больных инфекция принимает хроническое течение. Таким образом, более ранние сроки инфицирования и высокая частота хронического гепатита В (ХГВ) обеспечивает в этих регионах высокую частоту развития ГЦК.
Необходимо отметить, что у больных, инфицированных HBV, ГЦК развивается в 70%–90% случаев на стадии цирроза печени (рис. 1). На этой стадии HBV–DNA выяв­ляется как в гепатоцитах, так и в клетках опухоли. Попытки расшифровать начальные стадии и механизмы онкогенеза, в результате которых внедренная ДНК вируса приводит к развитию опухолевой прогрессии, пока остаются безуспешными. Известно, что интеграция вирусной ДНК в геном гепатоцита приводит к продукции HBV–Х антигена, который играет роль трансак­тива­то­ра, запускающего злокачественную трансформацию. HBV–Х антиген связывается и нарушает активность р53 ту­мор–супрессор гена. Кроме того, HBV индуцирует раз­ви­тие ГЦК путем поддержания хронической некровоспалительной реакции в печени [3,5,8]. В данном случае опухолевая трансформация возникает в ре­зультате многократного повтора циклов некроза и регенерации гепатоцитов. Избыточная стимуляция деления клеток пе­чени приводит к накоплению спонтанных мутаций (играет роль тумор–промотора) и в то же время по­вы­ша­ет восприимчивость ДНК клеток к факторам внешней среды. Активная репликация вирусной ДНК напрямую стимулирует злокачественную трансформацию, увеличивая вероятность включения вирусных генов в локусы, где расположены клеточные проонкогены и гены тумор–супрессоров, или их регуляторные механизмы, нарушая тем самым стабильность генома гепатоцита. Для развития опухоли в результате хронического воспаления, вызванного HBV, необходим временной интервал в 20–30 лет [2,8,33].
Темпы прогрессирования хронической инфекции HBV до стадии распространенного фиброза, цирроза и ГЦК зависят от множества факторов: спектра вирусных маркеров, состояния иммунной системы пациента, возраста, пола, генетической предрасположенности больного и т.д. [1,6,9]. К факторам, влияющим на риск развития ГЦК у носителей HBV, можно отнести: мужской пол, возраст пациента к моменту инфицирования, длительность течения инфекции, принадлежность к азиатской или африканской расе, наличие цирроза, семейный анамнез по ГЦК, контакт с афлотоксином, злоупотребление алкоголем и курение, коинфекцию вирусами гепатитов С и D, наличие HВeAg, высокую вирусную нагрузку HBV–DNA (более 100 тыс. копий/мл), генотипы вируса HBV (С2,Се) [15,34].
Риск развития ГЦК выше у больных с высоким уровнем репликации HBV, показателем которого служит HВeAg. В исследованиях, проведенных ранее, было показано, что количество HВeAg уменьшается по мере прогрессирования хронического заболевания печени от стадии хронического гепатита через цирроз к ГЦК. Результаты недавних исследований «случай–контроль» показали высокую частоту обнаружения HВeAg и HВsAg у больных ГЦК. Тайваньские исследователи провели работу, посвященную влиянию уровня репликации HBV на риск развития ГЦК. В исследование включено 11893 мужчин, за которыми велось наблюдение в течение 5–8 лет. Частота ГЦК на 10 тыс. человек в год составила 1169 среди пациентов положительных по HВsAg и HВeAg, 324 – для положительных только по HВsAg и 39 – для HВsAg отрицательных пациентов. Риск развития ГЦК для мужчин HВsAg–по­ло­жительных оценен в 9,6% (95% СI 6,0–15,2%), а для мужчин положительных по HВsAg и HВeAg – в 60% (95% СI 23,5–102,1%) [35].
Появление у больных HBV антител к HВsAg и HВeAg (сероконверсия) на фоне лечения или без него считается одним из хороших клинических показателей, говорящих о высокой вероятности разрешения инфекции. Результаты мета–анализа 12 исследований по 5–летнему наблюдению за 1187 пациентами, получавшими лечение интерфероном, и 665 пациентами из группы контроля показали более низкую частоту развития ГЦК в группе больных, получавших лечение – 0,9% (95% СI:0,8–0,3%). Cоответствующий показатель в группе контроля составил 3,2% (95% CI: 1,8–4,5%); разница ста­тистически недостоверна [28,29,36].
ГЦК редко развивается у реконвалесцентов после перенесенной HBV инфекции. По данным Beasley et al., частота возникновения ГЦК в течение года, существенно ниже у больных, у которых был получен клиренс HВsAg – 5 на 100 тыс. случаев, тогда как у HВsAg–по­ло­жительных больных этот показатель составил 495 на 100 тыс. пациентов. Кроме того, было показано, что даже при отсутствии HВsAg у больных в течение нескольких лет в сыворотке крови определялась HBV–DNA, а повторные биопсии печени показали наличие гистологической активности гепатита. Приводятся данные, что пациенты, отвечающие на лечение интерфероном–? клиренсом HВeAg, имеют более благоприятный пятилетний прогноз, нежели пациенты, у которых этот антиген сохраняется. Было показано, что в данной группе при сохранении риска развития ГЦК темпы прогрессирования фиброза и цирроза минимальные [1,8,12].
Возможности современных методик ПЦР (ампликор и реального времени) позволили диагностировать персистенцию вируса HBV–«оккультная HBV инфекция» у больных, у которых была достигнута сероконверсия по HВsAg. Так, HBV–DNA определялась у пациентов с наличием антител к HBcorAg и/или антител к HBsAg, а также у больных в отсутствие этих антител. Повторные био­псии печени у пациентов выявили гистологическую активность гепатита, а у 5–11% больных – фиброз печени [17]. По результатам цитируемой работы сделан вывод, что развитие ГЦК возможно у пациентов с сочетанной HCV+HBV инфекцией, при наличии маркеров активности HCV и отсутствии признаков репликации вируса HBV. В то же время по результатам ПЦР в ткани печени (в опухолевых клетках и гепатоцитах), выявлена репликация HBV. У 52% коинфицированных больных обнаружена HBV–DNA в отсутствие HВsAg и при наличии репликации HCV.
Следует отметить, что тотальная вакцинация новорожденных от гепатита В в эндемичных по HBV регионах привела к резкому снижению частоты развития ГЦК. Так, введение обязательной вакцинации от гепатита В на Тайване привело к уменьшению частоты выявления HВsAg у детей с 10 до 1%, а частота развития ГЦК снизилась на 37% [12].
Коинфекция вирусами В и С. Результаты ме­та–ана­ли­за 32 исследований «случай–контроль» показали значительное возрастание риска развития ГЦК у ко­инфицированных больных. Риск развития ГЦК у HCV–ин­фи­ци­ро­ванных оценен в 17%, у HBV–носите­лей в 23%, а в группе HBV+HCV–положительных этот пока­затель со­ста­вил 165% (95% CI; 81374) [19].
Современные возможности вторичной профилактики вирус–индуцированной ГЦК
Лекарственная профилактика опухолей сводится к использованию препаратов естественного или синтетического происхождения с целью предупреждения, остановки и обратного развития опухолевой прогрессии на стадии предрака. Выделяют три основных направления профилактики.
1. Первичная – направлена на предотвращение попадания этиологических факторов ГЦК у здоровых лиц группы риска.
2. Вторичная – проводится пациентам с предопухолевыми заболеваниями (в данном случае с выраженным фиброзом и циррозом печени).
3. Третичная – назначается больным, леченным по поводу ранних стадий опухоли с целью профилактики рецидива.
Необходимо указать, что основные усилия гастро­эн­терологов и инфекционистов могут быть направлены на вторичную профилактику, которые представляют со­бой мероприятия по лечению хронической HBV–инфек­ции.
Интерферонотерапия больных хроническим гепатитом и циррозом HBV
В 80–е гг. прошлого века начато использование интерферона (ИФН), как противовирусного препарата у больных хронической HBV–инфекцией. В литературе опубликованы данные большого количества рандомизированных, контролируемых и когортных исследований, оценивающих эффективность интерферона у данной группы больных. Основная часть исследований была выполнена у пациентов ХГВ, без выраженного фиброза и ЦП. Короткие сроки наблюдения за больными в этих работах не позволяют оценить влияние интерферонотерапии на долгосрочный прогноз и исходы заболевания (формирование ЦП, развитие ГЦК и смертность больных) [25,26]. Изучение данной проблемы осложняется и отсутствием новых проспективных исследований пациентов, ранее не получавших интерферон, что связано с длительным (более 30 лет) применением препарата. При анализе методы и дизайн проведенных исследований можно систематизировать их в 2 группы: контролируемые исследования и когортные исследования.
Контролируемые исследования. Частота ГЦК у больных HBV–индуцированным циррозом печени изучалась в 11 протоколах, куда вошли 2560 пациентов. Во всех исследованиях было получено снижение частоты развития ГЦК у больных, получавших лечение ИФН (в трех из них получены статистически значимые отличия). Результаты популяционного анализа убедительно продемонстрировали профилактическую эффективность ИФН – разница шансов RD – 4,1 (95% CI: –0,8 – 7, p


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 NAPOZITIVE2.RU
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru

Adblock detector